范本三（个体诊所）(2)

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 电话 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 记 录 档案管理人员签字: 年 月 日 联系地址 发证人签字 刊登情况 记录人签字: 年 月 日 备 注

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