宫腔粘连临床诊疗中国专家共识(3)

羊膜由滋养细胞分化而来,光滑半透明,有韧性和弹性,已作为生物材料在临床广泛应用。一方面,羊膜基底膜能够调控细胞的分化、形态、运动及功能,同时还具有:(1)分泌多种生物活性因子,促进细胞的生长并改善微环境;(2)抑制炎症反应,抗基质纤维化,减少瘢痕形成;(3)含有干细胞样细胞并且免疫源性低等生物学特性[36]。尽管目前已有研究提示,新鲜羊膜与冻干羊膜在重度 IUA 治疗中 [37] 能够减少再粘连形成、改善月经量 (证据等级I),但由于这些研究报道非常有限,且多为单中心、小样本量尝试性研究,加之新鲜羊膜取材、储运和存在的交叉感染等风险,也造成了其在临床的使用受限。

3. 干细胞研究及存在的问题:

【专家观点或推荐】干细胞能否成为子宫内膜再生修复的“捷径”,目前的研究证据仍不足以说明 (推荐等级 C)。

子宫内膜的修复能力与干细胞相关。目前对子宫内膜干细胞的来源尚不清楚。动物研究表明，骨髓干细胞或胚胎干细胞来源的子宫内膜干细胞可促进损伤子宫内膜间质和上皮的再生[38-40];并且有个案报道了重度 IUA 原发不孕患者,移植自体骨髓干细胞至宫腔使子宫内膜由 3.2 mm 增至 6.9 mm, [41] 通过体外受精-胚胎移植(IVF-ET)实现妊娠 (证 据等级IIc)。但是,迄今为止,不论何种来源的干 细胞所转化的子宫内膜细胞,均无法达到对雌、孕 激素的反应性和实现子宫内膜的周期性生理变化。

4. 其他促进子宫内膜再生的方法:

【专家观点或推荐】药物和局部物理治疗能否改善 IUA 分离手术后子宫内膜的再生有待进一步 研究的证实(推荐等级 C)。

药物:有研究应用扩张血管药物如阿司匹林、 硝酸甘油和枸橼酸西地那非等,认为其可改善子宫 内膜血流、增加子宫内膜厚度等,有助于提高妊娠 率[42-43],但是仅为个案及小样本量报道,尚不能说明 其理论依据及临床效果(证据等级IIb 或IIc)。仿生物电刺激疗法:又称神经肌肉电刺激联合 生 物 反 馈 治 疗(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback

therapy)。该法通过刺激血管平滑 肌的收缩和松弛,加速血液流动,增加盆底、阴道、 子宫内膜和子宫肌肉的血液循环,进而改善子宫内 膜血流灌注,起到促进子宫内膜修复和增加内膜厚 度的作用。目前的临床报道仅应用于非创伤性的 薄型子宫内膜[44],对于创伤、粘连瘢痕所致的薄型 子宫内膜的治疗作用尚不得而知。

问题11:抗生素在预防再粘连形成中的作用?

【专家观点或推荐】目前尚无证据支持或反驳 IUA 分离手术抗生素治疗的益处与弊端(推荐等级 C)。

美国妇产科医师协会(ACOG)不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗[45]。但是,宫腔手术是有感染风险的操作,宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素。因此,术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗,合并生殖道感染时是不适合进行TCRA的。

问题12:IUA 手术后的随访形式及时间?

【专家观点或推荐】IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术,明确宫腔形态、子宫内膜状态并 排除影响妊娠的因素(推荐等级 C)。

IUA 分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临 床面临的难题。大量文献报道,TCRA 术后再粘连 率在轻、中度 IUA 为 30%,重度则高达 62.5%[2,46]。

目前,有关术后随访的时间没有统一标准,间隔差 异较大。文献报道较多的是,每月 1 次随访直至 3 个 月,其后每 6 个月 1 次至 1 年,有条件可增加随访次数,应观察临床妊娠情况、妊娠结局和并发症。IUA 分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态 进行二次评估,是指导受孕及辅助治疗的重要依 据。目前,对于 TCRA 术后进行宫腔镜二次探查术 已达成共识,AAGL 推荐,术后 2~3 个月进行宫腔 形态的再次评估[5],也有术后 1 周或 1 个月进行宫腔 镜二次探查的报道[21,47-48]。评估内容还应包括月经 周期及经期,月经量的评估参考月经失血图(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)进行随 访评估[49]。

五、IUA 手术后与生育的衔接

问题 13:IUA 手术后如何选择受孕方式?

【专家观点或推荐】(1)轻度 IUA,未合并子宫 腔以外的原因和男方因素时,可尝试自然受孕或人 工授精;伴有子宫腔以外因素时应及早行辅助生殖 技术治疗(推荐等级 C)。(2)中、重度 IUA 治疗后子 宫内膜厚度(增殖晚期)达到 7 mm 以上时,可考虑辅助生殖技术治疗(推荐等级 C)。

子宫内膜厚度是影响子宫内膜容受性的主要因素。IVF 过程中,子宫内膜厚度>9 mm 时临床妊 娠率明显增加。研究认为,子宫内膜厚度在增殖晚 期达到 7 mm 是实施辅助生殖技术的基本条件[50]( 证 据 等 级 I )。 但 是 ,临 床 实 际 中 ,子 宫 内 膜 厚 度≥6 mm 时,IVF 的妊娠率可达 67.7%;而内膜[51-52]厚度<6 mm时,妊娠率仅为28.6% (证据等级 IIc)。

由于中、重度 IUA 患者 TCRA 术后子宫内 膜厚度很难达到 7 mm,即使宫腔形态恢复正常,已 经损伤或破坏的子宫内膜也难以完全修复,鉴于 目前研究报道中最薄的妊娠子宫内膜厚度是 3.7 mm[53],因此,依据子宫内膜厚度实施辅助生殖 技术时不能一概而论,应遵循个体化原则。中、重度 IUA 患者 IUA 分离手术后,虽然子宫 内膜状态较术前有明显改善,但仍易出现由于反复 种植失败或胎盘血液供应异常引起的妊娠期相关 并发症。因此,加强孕期监护,动态观察胚胎的生长、发育,及时处理相应的产科并发症尤为重要。

参与讨论“宫腔粘连临床诊疗中国专家共识”的专家组成员:

段华 (首都医科大学附属北京妇产医院)

夏恩兰(首都医科大学附属复 兴医院)

王素敏(南京市妇幼保健院)

何援利(南方医科大学珠江 医院)

袁瑞(重庆医科大学附属第一医院)

孟跃进(郑州大学第二 附属医院)

朱兰(中国医学科学院北京协和医院)

田秦杰(中国医学科学院北京协和医院)

刘嘉茵(南京医科大学第一附属医院)

杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医院)

王燕(湖北省妇幼保健院)

薛翔(西安交通大学附属第二医院)

罗喜平(广东省妇幼保健院)

白文佩(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

杨晓葵(首都医科大 学附属北京妇产医院)

王颖(北京大学第三医院)

韩璐(大连市妇 产医院)

张松英(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)

林元(福建省 妇幼保健院)

郁琦(中国医学科学院北京协和医院);

专家组秘书: 甘露(首都医科大学附属北京妇产医院)

执笔专家:段华、夏恩兰

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