宫腔粘连临床诊疗中国专家共识

宫腔粘连临床诊疗中国专家共识

作者：中华医学会妇产科学分会

选自：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887

宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。继1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后,1948 年,Asherman 详细描述了 29 例流产或产后刮宫所致IUA 病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical

amenorrhea)”,又称为 Asherman 综合征。目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增 加呈逐年增长趋势。文献报道,多次人工流产、刮 宫所致的 IUA 发生率高达 25%~30%[1],已经成为 月经量减少、继发不孕的主要原因。目前,针对重 度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗 方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘连率高达 62.5%[2],妊娠 成功率仅 22.5%~33.3%[3-4]。

由于国内对 IUA 研究的资料有限,缺乏大样本 量随机对照试验的研究证据,本共识参考 2010 年 美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照 加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健 工作组(US

Preventive Services Task Force)[7]制定的 循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法 进行归纳总结。随着临床诊疗方法的提高和循证 医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。

本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:

(1)证据等级:

I:证据至少来自 1 个高质量的随机 对照研究或荟萃分析;

IIa:证据至少来自 1 个设计 严谨的非随机对照研究;

IIb:证据至少来自 1 个设 计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照 研究,并且是 1 个以上研究中心的数据;

IIc:证据 至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究,如相 关性分析研究、

比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。

(2)推荐等级:

A:有良好和连贯的科学证据支持;

B:有限的 或不连贯的证据支持;

C:主要根据专家共识。

一、IUA的发病机制及相关因素

问题1:IUA 的病因机制?

【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。

IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成 期、组织重建期 3 个短暂重叠的时期;由于子宫内 膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成 瘢痕。目前,有关 IUA 的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。

1. 纤维细胞增生活跃学说:

任何原因使子宫内 膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障 碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞 外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生, 瘢痕形成[8]。

2. 神经反射学说:

认为子宫颈内口是一特殊的 神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神 经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、 闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内 膜失去对卵巢激素的反应[9]。

3. 其他与发病相关的因素包括:

(1)ER 表达异 常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微 环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节 异 常 ;( 5 ) 其他 , 如粘连性纤维母细胞

诱发的炎症反应。

IUA 病因机制研究的目的是基于精准医学理 念以达到对 IUA 人群的预警及个体化治疗,避免盲 目治疗、过度治疗及无效治疗。

二、IUA 的诊断

问题 2:IUA 的诊断方法?

【专家观点或推荐】

(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断 IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级 A)。 (2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。(3)超声及MRI 检查的益处尚不明显(推荐等级 B)。

1. 宫腔镜检查:

能在直视下观察宫腔形态特 征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连 评分,为预后评估提供参考依据。

2. 子宫输卵管造影:

可同时了解宫腔形态及输 卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值 仅约 50%[10]。由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内 膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳 性征象,因此,对于子宫腔内病变如 IUA、子宫内膜 息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高 达 74.4%[11]。

3. 经阴道超声检查:

简单、无创伤、可多次重复 实施。与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边 型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。 与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔 整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚 度及内膜下血流。有研究认为,三维超声诊断 IUA的敏感度可达 100%[13]。

4. 宫腔声学造影:

较单纯超声对宫腔形态学异 常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查 相比,其诊断 IUA 的敏感度为 75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为 42.9%[10]。该法在宫腔完全闭 锁或子宫颈粘连时应用受限。

5. MRI 检查:

可分层评估子宫颈粘连时的宫腔 上部情况,粘连部位在 T2 加权像上表现为低信号。 但由于其价格昂贵,应用于 IUA 诊断的报道甚少, 尚不能评价其应用价值(证据等级IIb 或IIc)。

问题 3:如何对 IUA 进行分类?

【专家观点或推荐】

(1)重度 IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要 性(推荐等级 B)。(2)由于现有的文献报道采用多 种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽 统一,缺乏可比性。目前尚无任何 1 种分级评分标 准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均 存在自身缺陷(推荐等级 B)。(3)参照美国生育学 会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分 量表,结合 IUA 治疗效果及影响因素,同时,纳入与 治疗结局密切相关的临床指标,提出中国 IUA 分级 评分标准(推荐等级 C),见表 1。

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