江苏省排污许可证发放管理办法（试行）（正式发文稿）(3)

一、申请持证单位基本情况 所属行业 组织机构代码 □重点排污单位□一般排污单位 营业执照注册号 规格型号 产业政策符合情况 对照产业指导目录进行自评估。 主要产品及生产规模 数量 法定代表人（主要负责人）联系方式 序号 1 2 主要生产设备名称 … *重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。 *不够可另附页。

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废水治理设施处理能力（吨/日） 主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） （此处必填，没有废水处理设施的可不填） 废气治理设施处理能力（标立方米/小时） 主要处理工艺简述（空白处填写不完可附另页） （此处必填，没有废气处理设施的可不填）

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生产场地和排污口分布平面示意图* （此处粘贴或另行提供） （环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可） *生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。

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二、申请许可事项 1、排污口

类型 编号 产污生产线 （废水/废气） 填写废水（全厂废水，包括生活污水和生产废水），废气 地理位置 排放去向* 排放方式* 经度 纬度 接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称 1 连续或间歇 2 …

2、污染物排放浓度

排污口编号 污染物名称 COD（毫克/升） 1 氨氮（毫克/升） 国家或地方污染物排放标准 名称 （污水接管标准） 浓度限值 标准浓度 执行的污染物 排放浓度限值 特殊行业的填写相应浓度限值 … 污染物1 污染物2 2 污染物3 … … *废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称；

*排放方式：间歇排放或连续排放。

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3、排污单位废水污染物申请排放量

单位：吨/年 污染物名称 申请排放量 根据国家和地方重点污染物总量控制排污权确权量 要求规定的削减量和时限* 废水排放量（吨/年） COD（吨/年） 氨氮（吨/年） 总氮（吨/年） 总磷（吨/年） …

4、排污单位废气污染物申请排放量

单位：吨/年 污染物名称 申请排放量 根据国家和地方重点污染物总量控制排污权确权量 要求规定的削减量和时限* 废气排放量（立方米/年） 二氧化硫（吨/年） 氮氧化物（吨/年） 烟粉尘（吨/年） 污染物4（吨/年） … *没有污染物削减要求的企业可不填。

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