病理科工作制度(2)

3、病理档案资料（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等）由专人管理。其它任何人不得私自提取或借出病理档案资料。

4、各种病理学检查的文字资料按编号，每100张装订成一册至少保存15年。 5、病理蜡块以及切片按序号归档至少保存5年。

病理档案的借阅与查阅制度

1、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重

要医学证据。

2、病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单

存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

3、上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。 4、查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时

或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

5、借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料

2个工作日以上者，须

经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

6、借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借

手续。

7、院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，

查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

8、院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的

档案进行登记。

9、院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

10、借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和

丢失。

11、本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者

将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

12、医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学

研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

13、疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应

立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

14、病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、

归还和登记，并定期整理上述资料。

病理切片借阅管理制度

1、病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

2、临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科

认为不能借出的除外）。

3、申请借用切片的患方人员必须：

① 出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件； ② 填写借片申请单并签名；

③ 支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。 ④ 归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

4、切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

5、借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借

出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

6、除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的

病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

病理科消毒隔离制度

1、大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

2、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自

身安全保护。

3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时

间，避免造成污染及院内交叉感染。

4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消

毒液消毒，避免院内交叉感染。

6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出

2周后，按照医用垃圾处理规定进

行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

病理科查对制度

1、收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、

送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工

作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

3、标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记

录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

4、技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。 5、制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊

情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

6、医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，

应及时与送检医师联系。

7、诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案

号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标记。

病理诊断复查、报告签发制度

1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难

病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。 4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。 6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在

科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

病理科会诊制度

1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科

讨论。

2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。 3.定期请外院专家会诊。

4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记

录单，登记归档。

6.

加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨

询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

病理诊断及制片质量考核制度

1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。 （1）随机抽取 1) 2) 3) 4)

20份病理报告检查以下几方面：

报告书写及及时发出是否按规范要求。 字迹清晰，有无涂改。

有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。 签发报告人亲笔签名。

20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合

（2）随机抽取

率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

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