临床路径管理工作方案09.12

济医附院院字?2010?002号

关于下发《临床路径管理工作方案》的通知

各科（处）室：

为贯彻执行《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》卫医政发[2009]116号的要求，经医院研究决定，从2010年1月1日起，对我院15个专业56个病种实行临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定了我院《临床路径管理工作方案》，现发给你们，请相关科室认真学习，遵照执行。

二〇〇九年十二月三十日

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济宁医学院附属医院临床路径管理工作方案

根据《卫生部医政司关于开展病种质量管理试点工作的函》的要求，在全国指定了包括我院在内的13家医院为病种质量管理试点工作定点医院，于2009年10月开始2型糖尿病高血糖控制及微血管并发症筛查、乳腺癌（手术治疗）、胆囊结石伴慢性胆囊炎（腹腔镜胆囊切除术）3个病种的临床路径管理，在我院顺利实施。近期卫生部再次下发《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》卫医政发[2009]116号文，扩展了50家试点医院，对22个专业112个病种的临床路径管理进行试点工作，我院承担了普外科、内分泌科2个专业的工作任务。结合我院自2004年4月开展单病种限价工作所取得的成效及积累的经验，经医院研究决定，从2010年1月1日起，对我院15个专业56个病种实施临床路径管理，为确保临床路径管理实施的实效性，特制定本方案。

一、工作目标及内容

以科学发展观为指导，通过实施临床路径和单病种质量控制指标，规范医疗行为，合理选择药品和高值耗材，控制医疗成本，降低医疗费用，提高医疗质量，建立我院临床路径管理的长效机制及质量评估和持续改进体系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、建立院科两级管理组织及其工作职责： 1.成立临床路径管理领导小组。名单如下： 组 长：武广华

副组长：班 博 胡文杰 陈玉芹

成 员：孔 丽 靳 峰 周爱芹 徐俊英 张 艳 曹晓孚 临床路径领导小组工作职责：

（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度； （2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （3）确定实施临床路径的病种；

（4）组织临床路径相关的培训工作；

（5）审核临床路径的评价结果与改进措施；

（6）根据绩效考核结果，按照医院的规定落实奖罚。

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2.成立临床路径指导评价小组。名单如下： 组 长：班 博

副组长：孔 丽 周爱芹

成 员：马 玲 孔令玉 文淑娟 王爱亮 王殿义 王海滨 王忠云

甘立军 田俊严 刘立新 刘启龙 孙 琳 齐云平 张

成

张 梅 张元民 张金国 张爱梅 李 鹰 李晓瑜 李

继峰 李清贤 杨林青 单继平 孟纯阳 孟 琳 姜鲁宁 赵青松

曹长玲 曹晓孚 黄英丽 温新元 满冬梅 潘耀平 魏

明勇

临床路径指导评价小组工作职能：

（1）每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理领导小组，作为决策的依据；

（2）督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调；

（3）依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总；

（4）负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪；

（5）查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。

3.科室成立临床路径实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、医疗组长、副护士长及业务骨干为成员。

临床路径实施小组工作职能：

（1）进行新的临床路径的开发及文本的制定，提交临床路径指导评价小组论证；

（2）组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化填写和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患

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者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序（见附件1）。

（3）督促本科室临床路径项目的落实；

（4）确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，每月一次提交临床路径指导评价小组；

（5）分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法，每周汇总讨论变异原因，在全科进行讲评；

（6）参与临床路径实施效果的分析和评价；

（7）督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。 4.推选2名工作严谨、技术扎实的医师（其中一名具备副主任医师职称）承担科室个案管理员。

个案管理员工作职责：

（1）负责医院与科室之间的日常联络；

（2）主持起草临床路径的文本，提交实施小组讨论；

（3）指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法并落实；

（4）收集、汇总本科室医护人员对临床路径修改的建议，提交实施小组讨论；

（5）负责的信息登记及相关资料的整理。 三、临床路径的实施

1.相关科室根据卫生部下发的临床路径及质量控制指标，结合临床实践，制定出实用性、可操作性的临床路径单（包括医师版、患者版）。

2. 严格执行临床路径工作流程（见附件2）。

3. 医务处、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总及实施效果评价结果的反馈和跟踪。

4.信息中心每季度将《单病种费用监测和评估指标》中的效率、效益指标上报医务处和相关分管院长，医务处负责向省卫生厅和卫生部提交临床路径管理总结报告。

四、临床路径的评价指标及评价的结果分析

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临床路径的评价指标包括效率指标、效益指标和质量指标： 1. 单病种费用监测和评价指标 一级指标 单病种工作量 二级指标 单病种平均住院天数 手术前平均住院天数 结 果 备 注 单病种住院病人数占该病种住院总人数的比例 次均费用（总费用/药费/检查费/ 单病种医疗治疗费/手术费） 费用 日均费用（总费用/药费/检查费/治疗费/手术费） 药品费用占病种费用比例 抗生素费用占病种费用比例 病种费用构高值耗材占病种费用比例 成 大型设备检查费用占病种费用比例 检验费占病种费用比例 2.手术患者医疗质量评价指标：预防性抗菌药物合理应用（应用的类型、术前、术中用药时间、应用的天数）、非计划重返手术室次数及原因、手术后重要并发症（肺栓塞、深静脉血栓形成、败血症、肺部感染等）、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）、患者转归、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。

3.非手术患者医疗质量评价指标：合理用药（安全性、有效性、经济性及适当性）、并发症发生情况、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、二周内因相同或相关疾病非计划再住院、患者转归、医院内感染、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。

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