天水市学校卫生工作自查表

学校卫生工作自查表

表序 内容 自查对象 所有学校 所有学校 所有学校。其中部分项目特指中学或小学 所有学校 中小学校 所有学校 1-1 学校基本情况（学校卫生）自查表 1-2 学校突发公共卫生事件管理情况自查表 1-3 学校传染病预防及控制工作自查表 1-4 学校饮用水卫生管理自查表 1-5 中小学校教学及生活环境卫生自查表 1-6 学校医疗机构、保健室自查表 － 1 －

附表1-1

学校基本情况（学校卫生）自查表

学校名称(盖章)： 新城乡中心小学 注册地址： 清水县新城乡闫川村 地址： 清水县新城乡闫川村 联系电话： 单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

单位经济类型代码：国有全资□ 集体全资□ 私有□ 其他□ 一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□

二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□

三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□

四、校内辅助设施数

1．学生宿舍（间）□□□□ 2．洗浴场所□□ 3．学生厕所（蹲位）□□□ 4．游泳场所□□ 5．体育馆□□ 6．图书馆（阅览室）□□

7．其他公共场所总数：□□□ （招待所或宾馆□□ 咖啡馆□□ 美容美发店□□）

五、饮用水 1．供水类别： （1）集中式供水：（市政供水□ 乡镇水厂供水□ 村级水站供水□ 自建设施供水□） （2）分散式供水□ （3）其他□ （请注明） （4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□ 用于消防用水水箱数□） 2．学生饮水类别（可多选）：

开水□ 桶装水□ 净化水□ 分质供水□ 现制现售水□ 其他□ 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数□□□

卫生专业技术人员数 □□□□ 专职数□□ 兼职数□□

保健室数 □□□ 保健教师数 □□□□ 专职数□□ 兼职数□□ 2．学生体检数□□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□ 4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．健康教育纳入年度教学计划：是□ 否□

7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 8．专人负责疫情报告：是□ 否□ 七、办学情况 1．正常□ 2．关闭□

八、卫生监督档案盒：有□ 无□ 资料：完全□ 部分□ 无□ 检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：

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附表1-2

学校突发公共卫生事件管理情况自查表

学校名称（盖章）： 新城乡中心小学

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 否 合理是 （描述现缺项 场情况） 是 突发公共卫生事件应急预案（包括组织机构、人员分工等） 建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理 是 工作制度 查看管理组织及人员的相关制度 有突发公共卫生事件管理部门 指定专（兼）职人员作为突发公共卫生事件报告人 明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责 是 是 是 组织机构 及人员 报告人为在编人员 核实报告人设置情况 报告人了解传染病防控相关知识 是 是 是 有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录 防范与报告 查看相关制有突发公共卫生事件应急演练记录 度、记录等材料 发生学校内突发公共卫生事件的，应有突发公共卫生事件报告记录 是 是

检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：

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附表1-3

学校传染病预防及控制工作自查表

学校名称（盖章）： 新城乡中心小学

现场检查情况 检查内容 检查方法 标准或要求 是 否 （描述现场情况） 合理缺项 明确校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组 设立传染病预防和控制管理部门 查看传染病组织疫情管理组管理 织、人员相关制度 配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员 建有传染病疫情应急处置工作预案 设立卫生室、校医院 配备卫生专业技术人员 学生与卫生技术人员或保健老师按600:1配备 制度措施及 落实情况 有宣传教育制度和宣传资料 中小学校有学生晨检制度和记录 有因病缺勤病因追查制度和登记 查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件 有传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录 有学生健康管理制度和健康档案 每年对学生进行健康体检 有传染病早期症状或疑似传染病病人患病及病因排查登记日志 小学有新生入学预防接种证查验及补证补漏种制度和记录 有校内公共活动区域及物品定期清洗消毒记录 发生传染病病例后，查看防控措施落实情况 现场查阅传染病疫情信疫情息登记报告报告 制度和记录等资料 有被污染场所消毒处理记录 使用的消毒产品卫生许可批件等相关资料 建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发现、信息登记和报告制度 指定专（兼）职人员作为疫情报告人 明确疫情报告人对传染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职责 疫情报告人为在编人员 是 是 闫川村卫生员兼任 闫川村卫生员兼任 否 否 卫生人员短缺 是 是 是 是 是 健康体测 否 是 是 是 是 是 是 是 是 检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：

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附表1-4

学校饮用水卫生管理自查表

学校名称（盖章）： 新城乡中心小学 检查 检查方法 内容 饮用水卫生管理 查看资料 检查情况 合理否 （描述缺项 是 现场情况） 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 标准或要求 有饮用水卫生管理制度 饮用水突发公共卫生事件应急预案 配备专兼职卫生管理人员 卫生管理员定期进行健康体检 当年因饮用水发生传染病的人数 饮水分类（以下内容涉及的填写，不涉及可缺项） 二次 查看资料 有卫生许可证并在有效期内 供水 每年对设施进行一次全面清洗、消毒 每年对水质检测不少于1次，水质检测合格 直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明” 现场检查 蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源水箱周围2米内无污水管线及污染物 水箱为专用水箱。 水箱间内外环境清洁，有机械排风装置 不得与非饮用水管线连接 水箱盖加锁 溢水管、泄水口加防护网 自建集 查看资料 有卫生许可证、卫生许可证有效 中式供 直接从事供、管水人员应每年健康检查，上岗前水 应当取得“健康合格证明” 建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程 有贮水设备定期清洗消毒记录 有水质检测合格报告 消毒剂生产单位有卫生许可证 消毒剂有卫生许可批准文件 现场检查 生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道 泵房内外环境清洁，泵房内不堆放有毒有害物质 泵房设有防护门窗和机械排风装置 观察孔孔盖要加锁 透气管网罩密闭完好 水净化过滤消毒处理设备、有消毒设施且正常运转 5

是 是 是 是 是

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