甘肃省托儿所幼儿园卫生保健管理实施细则(3)

附件2

托幼机构工作人员健康合格证

一、《托幼机构工作人员 托幼机构工作人员健康合格证 健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

年龄 岗位 工作单位 婚否 民族 姓名 性别 照 片

身份证号 中华人民共和国卫生部监制

年度 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 年度 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 体检结果 医生签名 年 月 日 检查单位盖章 年度 年度 11

附件3

儿童入园（所）健康检查表

姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 过敏史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 kg 评价 左 左 视力 右 右 胸廓 耳 儿童家长确认签名 身长（高） 左 cm 评价 牙齿数 皮肤 体重 体格检查 头颅 眼 口腔 右 脊柱四肢 龋齿数 咽部 心肺 辅助检查 检查结果 医生意见 血红蛋白(Hb) 其他 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 肝脾 外生殖器 其他 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

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附件4

儿童转园（所）健康证明

（留存单）

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园（所）健康证明

儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

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附件5

托幼机构卫生保健培训合格证

***同志（男□ 女□）于****年**月**日至****年**月**日参加 *********************培训，经考核合格，特颁发此证。

**卫生局（卫生计生委）

****年**月

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附件6

托幼机构卫生评价申请书

＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

本园（所）拟于 年 月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。

申请单位地址： 申请单位电话：

申请单位（签章）： 申请人： 申请日期：

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