人身保险纠纷经典、疑难案件要点摘要(2)

〖要点提示〗； 本案涉及以下问题值得思考：（1）保险合同中约定的保险责任范围即“实际支出的合理医疗费用”，是否应排除投保人（或被保险人）已从社保医疗统筹基金受偿的部分支出？（2）合同文本中对保险责任范围以及免责事项未作约定或者约定不明的，保险人应尽的提示、说明义务如何才能妥善体现？

20、投保人在被保险人死亡的保险事故发生后恶意退保的效力——刘义春诉中国人寿保险股份有限公司桐柏支公司、第三人宿茂中保险合同纠纷案

——《人民法院案例选（月版）》，2009年第8期，第95页

〖要点提示〗：投保人与被保险人（同时为受益人）离婚后，在被保险人死亡的保险事故已经发生的情况下，事先未经受益人的继承人同意而恶意退保的行为，侵害了受益人的合法利益，系无效行为。

21、齐闻天诉百度酒吧侵犯姓名权案

——《江苏省高级人民法院公报》2009年第3辑，第40页 〖裁判摘要〗：

单位为员工投保的团体意外伤害保险，属于人身保险性质，在保险事故发生后，保险赔偿金应归受益人即员工个人所有，单位无权领取保险赔偿金以抵偿单位为员工垫付的医药费。在未经员工许可或授权的情况下，单位假冒其签名领域保险赔偿金的行为主要构成对他人财产权的侵犯，也构成了对他人姓名权的侵害。

22、马文萍诉中国人寿保险股份有限公司石河子分公司等人身保险合同纠纷案 ——《人民法院案例选》（第69辑），第270页 〖要点提示〗：

夫妻一方与保险人订立人寿保险合同，其为投保人，夫妻另一方为被保险人。在夫妻关系存续期间，投保人以夫妻共同财产交纳保险费，在与被保险人离婚之后，由被保险人用其个人财产交纳保险费。故现被保险人请求将其变更为投保人，合情合理，受诉法院应优先以调解方式给予支持为宜，促使原保险合同双方合意变更投保人。

23、蒋长俊诉中国人寿保险股份有限公司东台支公司保险合同纠纷案

——《江苏省高级人民法院公报》2009年第5辑，第78页 〖裁判摘要〗：

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保险公司未经保监会批准，改变其报批备案险种保险范围或减除自身赔付责任，投保人申请按照备案险种保险范围理赔的，人民法院应当根据保险法精神和保险合同目的予以支持；投保人为被保险人投保了“驾乘人员意外伤害保险”，保险合同载明内容却是“被保险人驾驶本合同确认的机动车辆过程中遭受意外伤害，本公司依约给付保险金”，但在车辆行驶过程中，为保证行车安全，副驾驶不仅需要换驾，亦需要配合，也应属于合同条款中的“驾驶”。故不论副驾驶系属乘员还是驾驶，保险公司都不能免除其理赔责任。

24、杨爱珍等诉中国太平洋人寿保险股份有限公司宁波分公司保险合同纠纷案 ——《人民法院案例选》（第68辑），第270页 〖要点提示〗：

在保险领域，与身故保险责任有关的死亡原因一般可以分为三种：自杀、疾病和意外。精神病人发生意外事故或自杀，由于其患有精神疾病使其不具备正常人的思维，因此不能简单地将其死因确定为自杀、疾病或意外，而是应当结合具体案情确定其死因，进而依据保险法规定以及立法精神来确定保险公司是否应当承担保险责任。

25、日本东京高等法院2007年7月6日判决

——《人民法院案例选》（月版）2009年第10辑，第170页、 《人民法院案例选》（月版）2009年第11辑，第185页 〖要点提示〗

灾害补偿互助规约规定了“互助对象人因突然发生的偶然外来事故而使身体受到的伤害”为补偿金的支付事由，与此同时，还规定了“因互助对象人自身疾病而产生伤害时，上告人不支付补偿金”的免责事项。在此情形下，补偿金支付的请求人仅负有就互助对象人身体外部的原因而产生的事故与其所受上海之间存在相当的因果关系进行举证的责任，对互助对象人所受伤害并非因其自身疾病而导致不负举证责任。

26、庄严毅在获得侵权损害赔偿后诉人保常州分公司人身保险合同纠纷案 ——《江苏省高级人民法院公报》2010年第3期，第89页

〖裁判摘要〗：人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险，不适用损失补偿原则。被保险人已从实施致害行为人处获得医疗费用等侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，即其仍可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得侵权人赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。

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27、原告戴季华等于被告曾荣生等交通事故损害赔偿案 ——《人民法院案例选》（月版）2010年第3期，第2页 〖裁判摘要〗

保险关系上的近因是指造成损害的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因，只要该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。交通事故调解协议具有民事合同性质，可以也应当作为定案依据。

28、纪桂兰诉中国人寿保险公司因续保缴费迟滞被解除保险合同纠纷案 ——《江苏省高级人民法院公报》2011年第1辑，第73页 〖裁判摘要〗：

人寿保险合同的保险人未依照《中华人民共和国保险法》第三十六条的规定，对保险费的续缴未尽到告义务和明确告知释明义务的，对于投保人的未按期缴费，保险人不得仅据《中华人民共和国保险法》第三十七条之规定，以其缴费超过法定期限不可续保为由解除保险合同。

29、纪桂兰诉中国人寿保险股份有限公司徐州市支公司人寿保险合同纠纷案

——《人民法院案例选》（总第75辑），第27页 〖问题提示〗：不定期缴纳保费是否导致人寿保险合同的解除？

〖要点提示〗：人寿保险合同的投保人与保险人未明确约定保险费的分期缴纳方式即缴纳期间的，保险人如对保险费的缴纳未尽到催告义务，对于投保人的不定期缴费，保险人不能依据《中华人民共和国保险法》第37条规定，以其缴费已超过法定期限不可续保为由将保险合同予以解除。

30、孙昌文诉中国人寿保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷再审案 ——《人民法院案例选》总第76辑，第185页 〖问题提示〗：如何认定“被保险人故意犯罪导致其死亡”

〖要点提示〗：在被保险人死亡的情况下，根据《中华人民共和共刑事诉讼法》（以下简称《刑事诉讼法》）的规定，人民法院对已经死亡的人不追究刑事责任。可见，《保险法》关于“被保险人故意犯罪导致其死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”，不是指人民法院按照刑事审判程序对被保险人进行审理后所作的有罪判决，而是指人民法院在审理保险合同纠纷案

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件中根据被保险人实施行为的性质、情节等主客观状态所作的综合认定。

31、宋艳秋诉太平洋保险公司以治疗方式不符合重大疾病范围为由拒赔保险金案 ——《江苏省高级人民法院公报》2011年第2辑，第40页

【裁判摘要】：治疗方式由于各种主客观因素的制约是可以选择取舍的，故其不应成为重大疾病的认定依据和标准，也不能与是否理赔捆绑挂钩。重大疾病保险合同格式条款中，保险人对疾病治疗方式的格式合同约定，不符合医学规律，其以治疗方式限定重大疾病的范围实际上免除了保险人依法应当承担的保险责任，限制了投保人获得理赔的权利，也违背了投保人投保重大疾病保险的基本目的，依据《保险法》第十九条的规定，该条款应被判定为无效。

32、翟子恒等诉中国人寿保险淮安公司因重大疾病及瘫痪理解争议保险合同纠纷案 ——《江苏省高级人民法院公报》2011年第4辑，第40页

【裁判摘要】：《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故在人身保险合同中，关于疾病的定义及是否属重大疾病应依法予以理解，而不应局限于条款内容本身的循环理解。

32、庄严毅诉中国人寿保险股份有限公司常州市分公司人身保险合同纠纷案 ——《人民法院案例选》总第80辑，第199页 〖问题提示〗：

人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等保险。学生平安保险及“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”均属于人身保险，不适用损失补偿原则。被保险人已从实施致害行为人处获得医疗费用等侵权赔偿后，仍享有保险金请求权，仍可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人已经获得医疗费用赔偿为由拒绝承担理赔责任。

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