采集标本错误不良事件分析 (1)

心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析

采血管标识错误鱼骨图原因分析

认知因素 管理因素 采血护士对检验项目和采血管不够熟悉 护士思想不重视、工作责任心不强。 采血、标本采集方 面知识培训不够。 管标护理风险教育不够到位 识错采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管 违反操作流程 黏贴检验条码时思想不集中 黏贴检验条码时未严格执行查对制度 护士长监督不到位 双人核对走形式 误1 起工作时环境太吵、工作内容杂乱。

行为因素 其他因素

采血管标识错误PDCA循环分析

采集标本错误 目标 采集标本错误发生率为0 P:计划 1.护士静脉采血操作合格率100%。 2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。 3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。 4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。 D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。 2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。 3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。 4.组织全科护士学习标本采集相关知识。 C:检查 1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。 2.护士长检查病人标本采集情况。 3.护士长检查标本采集流程是否规范。 4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。 A:处理 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 科室：

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