认为开放性骨折立即进行髓内钉治疗，感染机会的增加是有限的。按Gustilo 分类，对于I 、II 型的开放性骨折可以应用。对于III 型的开放性骨折目前认为早期应先行骨折的临时固定（外固定架固定）,待伤口愈合后再二期髓内钉固定。但有学者认为在及时清创及抗感染治疗下，带锁髓内钉治疗llla 型以下胫骨开放性骨折是可行且有效的。(3）严重骨折和陈旧性骨折不愈合：对于复杂的粉碎性骨折应用带锁髓内钉固定时不必将骨折片完全复位也可达到骨折愈合。对于骨折不愈合拆除其他内固定后也可应用带锁髓内钉固定。(4）病理骨折：对于长骨的病理性骨折带锁髓内钉是最佳的选择。对于原发骨肿瘤导致的病理骨折，可以在大块切除后采用带锁髓内钉和大块异体骨移植进行治疗。对于转移病灶所导致的病理骨折，可以在刮除病灶后用带锁髓内钉结合骨水泥充填缺损进行治疗。
并发症：(l）感染：由于带锁髓内钉采用闭合穿钉技术，不暴露骨折端，只在远离骨折部位做小切口，因此感染率低。(2）植人物断裂：带锁髓内钉通过长骨中轴线固定，应力分布较均匀，应力遮挡作用小，主钉断裂的机会较小。但对于粉碎性骨折来说，髓内钉变为应力传导的主要媒介，从而受到较大弯曲应力的影响，若术后过早负重，有造成髓内钉折断的危险。(3）锁钉放置失败：造成锁钉放置困难的原因主要是主钉在打人髓腔过程中可能发生轻微变形或定位器没拧紧。如果拧人锁钉后发现锁钉未穿过主钉，一定不要拧出从新打孔，反复打孔会造成局部骨质强度下降甚至出现骨折。在这种情况下，可以只固定1 枚锁钉或不固定锁钉。(4）术中骨折：是带锁髓内钉手术的严重并发症。发生原因是闭合复位效果不好，导针放置不正，扩髓不充分，进钉点位置不好，强力锤击或强力拧转造成。在髓内钉进人过程中如遇到阻力应找出原因，小心操作以防造成骨折。(5）畸形愈合：主要在粉碎性骨折的应用时容易造成肢体的长度增加或缩短，这主要是由于复位时过渡牵拉或牵引力不够所致，应在手术前仔细测量对侧肢体长度选择合适的髓内钉并采用静力固定。(6）骨折不愈合、延迟愈合：带锁髓内钉治疗骨折的成功率很高，对于骨折不愈合和延迟愈合的病例，带锁髓内钉在手术后也有很高的成功率。带锁髓内钉治疗骨折手术后不愈合或延迟愈合多见于开放性骨折的患者，采用切开复位，因损伤骨折处外骨膜的血供，其不愈合和延迟愈合的发生率要高于闭合复位者。(7）脂肪栓塞：有些学者认为对于多发创伤患者采用髓内钉治疗，尤其是扩髓会增加脂肪栓塞及急性呼吸窘迫综合征的发生，因此建议采用不扩髓的治疗方法。有的学者在关节镜下逆行带锁髓内钉治疗股骨裸上骨折，认为此术式具有对膝关节干扰少，关节并发症少的优点。(8）关节活动受限：多见于髓内钉治疗股骨裸上骨折和肱骨骨折。主要原因是由于插钉过程有可能损伤了正常的关节软骨，骨折和手术过程中损伤了关节周围的肌肉或关节囊导致粘连所致。(9）骨筋膜综合征：多见于胫排骨骨折。有研究认为扩髓并不会增加骨筋膜间隔综合征的发生率。对于此类患者急早发现早期切开减压十分重要。 试述肱骨内上髁骨折并尺神经损伤的手术显露途径及术中注意事项。 治疗股骨髁上骨折时探查膝部腓总神经，其手术显露途径及注意 试述四肢长骨骨折的治疗方法有哪些, 并说明各自的优缺点。
一、钢板内固定术：股骨干骨折的普通钢板内固定，即用单一的或者双钢板固定，并无法达到坚强固定的目的，手术后还需要牵引维持，直至骨折愈合。同时为使用足够长度的钢板固定，经常需要更为广泛地暴露股骨，引起血运损害，容易导致迟缓愈合与不愈合。但可使骨折端间产生加压作用，从而稳定骨折，使骨折获得一期愈合，允许伤肢早期活动，以迅速恢复正常功能。 二、髓内钉固定
1.梅花型髓内钉：闭合穿钉据认为有以下优点：①减少切开复位内固定引起感染的可能；②因闭合复位，保留了包绕股骨的肌肉与骨膜鞘，起到了一个内夹板的功效，增多了骨折的稳定性；③使骨折端间经受完整肌肉的纵向挤压力，在骨端间产生嵌压作用，有助于骨折的愈合，降低了骨折不愈合率；④手术后可早期功能锻炼，便于膝关节功能的迅速恢复；⑤在多发创伤病人，闭合穿钉对病人打击较小，并且可以减少发生周身饼发症的可能。行髓内钉固定时，绝大部分人主张先将髓腔扩大，以使用更粗大的髓内钉，增多其在髓腔内和骨皮质的接触面积，使固定作用更稳定，同时扩大髓腔时产生的骨屑可起到植骨作用，有助于骨愈合。
2.锁式髓内钉：具有髓内钉的优点，同时还具有防止短缩和旋转，可获得最大稳定性，扩大了髓内钉适应症到粉碎性、长螺旋、长斜行骨折及股骨两端骨折，多段骨折，骨缺损，并且可以在骨折愈合到一定程度后改用动力性锁钉固定。但锁钉定位较困难，技术要求较高。 3.股骨髓内扩张自锁钉：具有锁式髓内钉的优点，骨膜损伤少，闭合穿钉则可不切开骨外膜或开放复位少破坏骨外膜；不扩髓；骨髓腔有较长范围的接触固定，无骨端锁钉，应力不集中，内外钉之间有一定的弹性，抗折弯，抗扭转应力大，有中等抗短缩能力，还符合骨折端的生理压力，比较符合生物学固定。
三、外固定器：其既能为骨折端提供稳定的固定，又不破坏局部血液循环，避免了坚强内固定产生的应力遮挡，从而加速了骨折愈合进程。从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件。特别是在开放性骨折治疗中有效地解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾。 试述肘关节的理学检查方法及其临床意义。
肘关节检查法：鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系。前臂旋后伸直时，可见10°～15°外翻角，称为携物角。
肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形，称肘后三角。三角的尖指向远端。当肘关节申直时，上述三点成一条直线。肘关节脱位或肱骨内、外上髁骨折时，三者的等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角形和直线关系。临床上常常用来鉴别肘关节后脱位与肱骨髁上骨折。
携物角是鉴别肘内翻或外翻重要指标。肘关节携物角大于20°称为肘外翻。携物角<0°称为肘内翻。 股骨干骨折内固定有那几种方法？各自这些内固定方法各有何优缺点？
一、钢板内固定术：股骨干骨折的普通钢板内固定，即用单一的或者双钢板固定，并无法达到坚强固定的目的，手术后还需要牵引维持，直至骨折愈合。同时为使用足够长度的钢板固定，经常需要更为广泛地暴露股骨，引起血运损害，容易导致迟缓愈合与不愈合。但可使
骨折端间产生加压作用，从而稳定骨折，使骨折获得一期愈合，允许伤肢早期活动，以迅速恢复正常功能。 二、髓内钉固定
1.梅花型髓内钉：闭合穿钉据认为有以下优点：①减少切开复位内固定引起感染的可能；②因闭合复位，保留了包绕股骨的肌肉与骨膜鞘，起到了一个内夹板的功效，增多了骨折的稳定性；③使骨折端间经受完整肌肉的纵向挤压力，在骨端间产生嵌压作用，有助于骨折的愈合，降低了骨折不愈合率；④手术后可早期功能锻炼，便于膝关节功能的迅速恢复；⑤在多发创伤病人，闭合穿钉对病人打击较小，并且可以减少发生周身饼发症的可能。行髓内钉固定时，绝大部分人主张先将髓腔扩大，以使用更粗大的髓内钉，增多其在髓腔内和骨皮质的接触面积，使固定作用更稳定，同时扩大髓腔时产生的骨屑可起到植骨作用，有助于骨愈合。
2.锁式髓内钉：具有髓内钉的优点，同时还具有防止短缩和旋转，可获得最大稳定性，扩大了髓内钉适应症到粉碎性、长螺旋、长斜行骨折及股骨两端骨折，多段骨折，骨缺损，并且可以在骨折愈合到一定程度后改用动力性锁钉固定。但锁钉定位较困难，技术要求较高。 3.股骨髓内扩张自锁钉：具有锁式髓内钉的优点，骨膜损伤少，闭合穿钉则可不切开骨外膜或开放复位少破坏骨外膜；不扩髓；骨髓腔有较长范围的接触固定，无骨端锁钉，应力不集中，内外钉之间有一定的弹性，抗折弯，抗扭转应力大，有中等抗短缩能力，还符合骨折端的生理压力，比较符合生物学固定。
试述小儿长骨骺板的结构，骨骺骨折的分型和处理原则。
小儿长骨骺板的结构：分为三层，生长层、成熟层（又分为肥大区和钙化区）及软骨细胞转化层。在骺板的纵切面上，正常骨骺可分为静止细胞层又称生发细胞层、增殖细胞层又称生长层、肥大细胞层又称转化层或钙化层和退化细胞层又称化骨层或预备钙化带。 Salter-Harris分型（1963）
第一型(Ⅰ型) 骨骺分离，分离一般发生在生长板的肥大层，故软骨的生长带留在骨骺一侧，所以多不引起生长障碍；婴幼儿骺板软骨层较宽，容易发生骨骺分离，据统计，占骨骺损伤的15．9％；唯一的x线征象是骨化中心移位，该型复位容易，预后良好；而股骨头骨骺分离由于骨骺动脉多被破坏，预后不佳。该型也可见于坏血病、佝偻病、骨髓炎和内分泌疾病所致的病理性损伤。
第二型(Ⅱ型) 骨骺分离伴干骺端骨折。该型损伤最多见，占骨骺损伤的48．2％，好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端。多发生在10一16岁的儿童，骨折线通过肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸侧有骨膜撕裂，而凹侧骨膜完整、复位容易，预后良好。
第三型(Ⅲ型) 骨骺骨折。属于关节内骨折，骨折线从关节面开始穿过骨骺，再平行横越部分骺板的肥大层。该型占骨骺损伤的4％。多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧。无移位关节面平整者预后良好，有移位者需切开复位内固定，—般移位超过2mm者既是切开复位内固定的适应证。
第四型(Ⅳ型) 骨骺和干骺端骨折。该型也较多见，仅次于第二型，占30.2%;骨折线呈斜形贯穿骨骺、骺板及干骺端，由于骨折线同过生长板全层，所以容易引起生长发育障碍和关节畸形，多见者为鱼尾状畸形。此型多见于10岁以下小儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端，此型必须切开复位及内固定。
第五型(V型) 骺板挤压性损伤，少见，占骨骺损伤的1％。由于严重暴力损伤造成，相当于骺板软骨的压缩骨折，有学者指出此型损伤只发生在一个方向活动的关节，如膝关节和踝关节。由于软骨细胞严重损伤破坏或来自骨骺营养血管广泛损伤，导致骺板早闭和生长停止。逐渐出现骨骼变形和关节畸形 ，但早期X线表现常常为阴性结果，多在晚期发生生长障碍时才能作出诊断。
第六型（Ⅵ型）骺板边缘切削伤导致的软骨环（Ranvier）缺失；也可发生于股骨远端侧副韧带撕脱伤，由Rang补充的一种类型，多合并皮肤软组织损伤。
骨骺损伤的处理原则
1．儿童干骺端骨折，不论采用手法治疗或手术治疗，都能获得良好而迅速的愈合。除旋转畸形外，大多数对线不良的成角畸形，
都能在以后的生长过程中自行矫正。因此多适用闭合整复疗法。严格的复位固定的必要性．随年龄而增加。畸形愈合，自动矫正的可能性与自受伤后至生长停止期的时间长短成正比，也就是说与剩余的生长时间成正比。
2．儿童骨骺分离，要将力线尽量矫正，以后的生长常正常，并能将剩余的力线不正自行矫正。接近生长停止期的病例，骨骼自行矫正畸形愈合的能力已有限，处理这一时期内的骨折，对力线的要求必须严格。
3．骨骺板的真正骨折，如处理不正确，常会引起骨骺不均称的过早闭合，导致进行性纵向生长延迟与严重的成角畸形。 4．处理儿童骨折，应重视下列现象：
(1)骨折愈合比成人既迅速又容易．畸形愈合大多数能自行矫正。
(2)真正骺板骨折，伴有生长软骨横断．如处理不当，预后极不良。遇此病例，采用手术治疗，严密复位，内固定，是唯一防止发生畸形的方法。
简述挤压综合征的诊断和处理原则。
压伤是指肌肉丰富的部位较长时间受重力压迫或挤压后所造成的复杂而严重的创伤。在挤压伤的基础上发生休克，受压组织变性坏死，并出现以肌红蛋白尿、高钾血症等为特点的急性肾功能衰竭时称为“挤压综合征”（crushing syndrome）
诊断：肢体肌肉丰富的部位遭受砸压损伤时，即应警惕本症发生的可能。在伤后24小时内发生无尿或尿量少于每小时17ml，尿液褐红色，出现肌红蛋白尿，则可诊断本症。 挤压伤综合征的治疗原则： 一、紧急处理
1.立即解除外力压迫，伤肢制动。
2.开放伤口和活动出血者，应止血，勿用加压包扎和止血带。 二、全身治疗
1.防止休克，纠正酸中毒及高钾血症。
2.应用利尿剂，应用20%甘露醇，每日1—2g/kg。 3.控制感染，应用广谱抗菌药物。4.高压氧疗。 三、透析治疗。 四、局部治疗。
1.早期有效的筋膜间隙切开减压。
2.截肢：对肌肉坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰征象，应果断截肢。 老年人轻微外伤所致严重骨折的原因有哪些？简述其进一步诊断及处理要点。
1.骨质疏松：中老年人随着年龄的不断增长、钙质的不断流失，容易患上骨质疏松，其是中老年人突发骨折的罪魁祸首。这也是为什么中老年骨折多在髋关节的原因。，，加上外在危险等因素，
2.平衡协调不良：随着中老年的身体各项机能下降，会使肌肉的力量、柔韧性大幅下降，导致身体平衡性、协调性不稳，在运动、活动、行走、坐立时，对外界反应迟钝稍有不慎便重心不稳，造成摔倒、扭伤、跌倒导致骨折的发生。 3.病理性骨折，如肺癌、前列腺癌等骨转移。
进一步诊断：明确骨折原因，如骨质疏松、骨肿瘤等，可予以查肿瘤标志物、骨密度等明确原因。
治疗原则：治疗老年骨折以尽早确切的治疗（early definite treatment）和尽早活动（early mobilization）为原则。只要在病人身体状况容许，内科疾病控制得宜的情况下，要尽早作确切的治疗（包括手术治疗、内固定或外固定等）。确切的治疗后要尽量让病人起床和活动筋骨等，以避免因卧床过久或不活动带来的并发症（包括褥疮、血管栓塞发炎、肺扩张不全、肺炎、尿路感染等）。 四肢长骨骨折可合并哪些神经损伤？长骨骨折及神经损伤的处理原则为何？ 六、试述开放性股骨下1/3骨折
骨盆骨折分型及其解剖基础、诊断与处理措施。
Tile分类：Tile总结了各种骨盆骨折的分类后提出了系统分类：
A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大未破坏骨盆环的稳定性，如耻骨支坐骨支骨折，髂前上棘撕脱骨折，髂翼骨折等。
B型(旋转鵻不稳定型)：骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位仅发生了旋转不稳定根据损伤机制不同分为B1开书型即前述分离型骨折B1①骨盆裂开＜2.5cm，B1②骨盆裂开＞2.5cmB2骨盆侧方压缩骨折即压缩型，受伤的同侧发生骨折B3骨盆受侧方压缩对侧发生骨折同前述压缩型骨折。
C型旋转与垂直不稳定,骨盆骨折即发生旋转移位,合并垂直移位C1单侧骶髂关节脱位C2双侧骶髂关节脱位骶髂关节脱位并有髋臼骨折 解剖基础：骨盆呈环状,由3 块骨组成,一块骶骨及两侧髋骨,髋骨由髂骨、坐骨、耻骨组成,这个环的形成无内在稳定性,它需要韧带支持及骶髂关节加强稳定性。骨盆后环的稳定性主要由前后骶髂韧带及相连的骶髂关节维持,由骶棘韧带及骶结节韧带进一步加强。 骨盆的血供主要来自髂外动脉及髂内动脉诸分支,其中以髂内动脉分支为主。来自于髂外动脉的旋髂深动脉供应髂嵴前部分,髂内动脉的脏支有脐动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉、输精管或子宫动脉、壁支有髂腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉、臀上及臀下动脉,这些
动脉之间及与股动脉分支有广泛的吻合。
诊断：１．较大暴力损伤史，常合并全身多发损伤和休克。２．局部症状主要是疼痛，体征主要为骨盆挤压、分离试验阳性。３．骨盆平片，可确诊骨折脱位、类型、移位情况。
治疗：应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。
（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。
（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。
（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。 （四）骨盆骨折的处理：尽快固定骨盆
1、对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3-4周即可。
2、对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜。5-6周后换用石膏短裤固定。
3、对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽15～20厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，6～8周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。
4、对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。
5、髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。
6、对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定，恢复髋臼的介剖关节面。
某三岁男孩自沙发上跌下,右前臂着地,家长见患儿右肘渐肿疼痛器闹不休,即抱至医院.体查右肘肿长,畸形.拒按.前臂及手皮肤苍白,发凉及动脉博动消失,根据以上检查说明诊断及处理意见?(17分) 胫骨中下1/3骨折骨不连的原因是什么? 如何治疗? (10分)
原因：1．局部软组织影响 局部软组织条件差，骨折局部软组织的感染长期不愈合或大片瘢痕形成都会影响骨折端的血液供应，不利于骨折愈合。
2．血运障碍：骨折端血运障碍也常导致骨不连，内固定钢板占位充填，致局部内压张力增高滋养血管曲张受压、栓塞，严重开放性骨折，软组织损伤大，骨折周围软组织与血管损伤均影响骨折端血运。开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，骨不连发生率亦较高，可达5%～17%。手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍，骨膜对于骨折有很大作用，是骨皮质营养血管的主要来源。胫骨干的血供特点，故胫骨中下1/3骨折后易发生骨不连。
3．感染：发生于开放性骨折(5%～7%)或手术后(1.2%～3.8%);闭合性骨折的血源性感染仅0.2%。感染增加了骨折端的坏死和吸收以及营养血管闭塞，严重者发生骨髓炎，导致骨不连。
4．固定不完善：部分骨不连与感染有关，感染是骨不连的重要原因，称为感染性骨不连。骨折固定的目的，不仅要维持骨折端良好的接触,而且要消除不利于骨折愈合的应力,即肌肉收缩力/肢体的重力/活动时产生的剪力及与旋转应力等。固定不良情况一般有以下几种： (1)非手术治疗采用整复后石膏外固定，肿胀消除后未及时更换石膏或夹板造成的骨折端错位分离;
(2)固定钢板过短，钢板长度与骨折部骨干直径之比小于4倍，锯形针直径小于骨折髓腔本身直径，导致骨折旋转错位分离;
(3)术后处理不当，过早地拆除内固定，功能锻炼不合理，使骨折断端分离和内固定松动致骨不连。不合理的固定是造成骨不连的主要原因，称为医源性骨不连。 5．治疗不当致骨折端存在间隙：
(1)过度牵引，使骨折端分离，有学者指出，若其间距为0.5 cm，骨折愈合时间可长达1年。可见过度牵引危害的严重性。 (2)肌肉收缩可造成骨折间隙增大。
(3)开放性粉碎性骨折，清创时过多地去除碎骨片，造成骨缺损。
(4)骨折端对位不好，复位后未能达到满意的对位，常有间隙存在或间隙中嵌有软组织。
6．内固定材料不一：由于内固定材料间发生电解生化，使内固定松动、断裂，骨折端成角或分离，引起骨不连。
治疗:胫骨是负重骨,其长度及对线对于膝和踝关节功能很重要.根据骨不连类型/骨折对线/骨不连部位/既往治疗及有无感染等方面决定。 1.单纯血管丰富型（肥大型），对骨折对位、对线好，可单纯腓骨部分切除，伸直位长腿行走，石膏固定，，鼓励全部负重，如果失败，再行植骨固定。
2.骨槽植骨术：绝大多数骨不连可获满意结果。
3.切开复位，内固定，植骨术：优点在于矫正畸形及促进骨不连愈合。可根据畸形程度，骨折间隙，是否存在感染和骨折端的血供而选择不同的内固定及植骨方法。
4.外固定支架固定：经皮外固定支架不干扰骨折部位，并可矫正多种畸形，治愈率高。
5.后外侧植骨：在胫骨不连有感染或较大骨缺损时，采用后外侧植骨，经腓骨或骨间膜后方显露胫骨不连的折断上、下行胫骨不连后方及腓骨的植骨融合，治愈率高。
一某伤员, 男性, 34岁, 3天前在一次交通事故中受伤, 胸12腰1骨折脱位并完全性截瘫, 左侧股骨中上1/3横行骨折, 全身情况良好。请制定一套完善的治疗方案, 并说明可能 发生哪些并发症, 如何预防。(16)分
肱骨中下段闭合骨折、断端有移位且合并桡神经伤，简述其处理原则。
试述四肢骨折合并神经伤的三个常见部位。该神经伤的临床表现及处理原则为何? (16分)
临床表现：1.腓总神经损伤：(1)足下垂，走路呈跨越步态；(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸；(3)小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失；(4)胫前及小腿外侧肌肉萎缩。
2.桡神经损伤：(1)腕下垂，腕关节不能背伸；(2)拇指不能外展，拇指间关节不能伸直或过伸；(3)掌指关节不能伸直；(4)手背桡侧皮肤感觉减退或缺失；(5)高位损伤时肘关节不能伸直；(6)前臂外侧及上臂后侧的伸肌群及肱桡肌萎缩。
3.正中神经损伤：(1)手握力减弱，拇指不能对指对掌；(2)拇、食指处于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限；(3)大鱼际肌及前臂屈肌萎缩，呈猿手畸形；(4)手掌桡侧半皮肤感觉缺失。
4.尺神经损伤：(1)拇指处于外展位，不能内收；(2)呈爪状畸形，环、小指最明显；(3)手尺侧半皮肤感觉缺失；(4)骨间肌，小鱼际肌萎缩；(5)手指内收、外展受限，夹纸试验阳性；(6)Ｆｏｒｍｅｎｔ试验阳性，拇内收肌麻痹。
处理原则：1.开放性损伤：对锐器伤或清洁伤口，作一期神经缝合；对火器伤或污染伤口，待伤口愈合后３—６周后作二期神经修复。 2.闭合性损伤：神经受压，牵拉或挫损，早期作骨折及关节复位，神经功能多能自行恢复；如１－３个月无恢复，则需手术检查。 3.晚期神经损伤：争取三个月内修复，伤后一年以上的病例，也应积极修复。 4.根据神经损伤的时间、性质、程度和范围，可分别行神经松解、减压，缝合修复或行神经移位或移植，或后期行功能重建术。
战伤中股中下部急性火器性弹片伤, 有股骨骨折及股动脉伤, 如何诊断、治疗及处理伤口?(10分)
诊断：根据临床表现可作出诊断，此类急性动脉伤一般不做血管造影，对可疑肢体主要动脉有损伤时应积极探查血管。①四肢主要动脉径路的骨折、脱位及挫伤，不管肢体有无伤口及外出血均应警惕发生动脉伤的可能。②根据临床表现一般均可作出正确判断，5P征(Pulseless——脉搏消失，Parasthesis——感觉异常，Paralysis——瘫痪，Pallor——苍白，Pain——疼痛)是诊断闭合性动脉伤的重要依据。Doppler超声和B型超声检查有参考价值。③在接诊时和手术前、后均要反复检查，密切观察伤肢的动脉搏动和循环情况，若发现伤后早期肢体远端动脉搏动及循环良好，尔后动脉搏动减弱或消失伴肢体循环障碍或小腿未受伤而伤后逐渐肿胀、剧痛者；休克纠正后或筋膜间隔广泛切开后伤肢远端动脉搏动仍消失或减弱、肢体循环无明显好转者均应高度怀疑有闭合性动脉伤。
处理原则：①首先应迅速、正确急救止血、抗休克、优先处理危及伤员生命的重要脏器伤，在确保伤员生命安全的前提下再酌情考虑修复血管，绝不允许在伤员危重、休克情况下强行做血管修复手术。只有遵守这一原则，才能保证伤员的生命安全。②决定是否进行血管修复：应根据局部伤情、肢体缺血时间及损伤血管远端肢体肌肉缺损改变决定是否进行血管修复手术。a．火器性血管伤，尤其是炸伤常造成广泛性软组织损伤和缺损，使深部组织外露，异物多，污染重，血管缺损范围大，伤后时间又久，或修复血管后无法利用局部软组织覆盖血管，估计手术后修复的血管必然栓塞，伤口化脓性感染不可避免，而且肢体功能难以恢复，对此类局部伤情复杂、估计修复也难以保全肢体及其功能者，为确保伤员的生命安全，应考虑结扎血管或截肢。b．四肢主要动脉损伤后肢体远端长时间缺血或因上止血带时间过长，均可发生远端肌肉缺血性坏死改变。当决定要进行血管修复术时，如发现远端肢体肿胀，必须探查肌肉缺血改变。若深部肌肉明显坏死，无收缩反应，无毛细血管出血，小血管栓塞或肌肉间隙有较多液体渗出，即使损伤部位血管缺损少，软组织条件好，也不应进行血管修复术。相反，应果断采用截肢术，以挽救伤员生命，预防急性肾功能衰竭的发生。③积极、完善修复损伤血管 应强调早期诊断、早期正确处理动脉伤是取得成功的关键。应争取在伤后6～12h内修复损伤血管。④妥善进行股骨固定手术或截肢。此外，还应强调积极进行静脉损伤的修复、及时做深筋膜切开减压术和利用健康组织覆盖已修复血管的重要性。 试述踝部骨折的类型及其处理。内外踝骨折合并踝关节脱臼的全过程为何? (10分) 1、内翻(内收)型骨折 可分III度。
I度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。 II度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。
III度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折(三踝骨折)。 2、外翻(外展)型骨折
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