发〔2012〕8号)肺结核门诊诊疗规范(2012年版)和耐多药肺结核等3(6)

二、复治肺结核路径表单

适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28-35天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天 □ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划 □ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白） □ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验） □ 心电图、胸片 □ 听力、视力、视野检查（有条件时） □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 其他相关检查（必要时） 住院期间 □ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划 □ 处理基础性疾病及对症治疗 □ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 □ 对症治疗 □ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素） □ 胸片检查（必要时） □ 异常指标复查 重 点 医 嘱 □ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查） □ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰 护理 □ 静脉取血 工作 □ 入院健康宣教 □ 心理护理 □ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检查检验前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 □ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □无 □有，原因： 1. 2. 26

时间 主 要 诊 疗 工 作 出院前1-3天 □ 上级医师查房 □ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 出院日 □ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 □ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构） □ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药 □ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等 □ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 重 点 临时医嘱： 医 □ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要嘱 时） □ 胸片（必要时） □ 复查痰抗酸杆菌涂片镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目 □ 观察患者一般情况 主要 □ 观察疗效、各种药物不良反应 护理 □ 恢复期生活和心理护理 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1. 2. 27

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