发〔2012〕8号)肺结核门诊诊疗规范(2012年版)和耐多药肺结核等3(5)

时间 出院前1-3天 □ 上级医师查房 □ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 出院日 □ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 □ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构） □ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时） □ 痰抗酸杆菌涂片检查 □ 胸片（必要时） □ 根据需要，复查相关检查项目 出院医嘱： □ 开具出院带药 □ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等 □ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊 □ 观察患者一般情况 主要 □ 观察疗效及药品不良反应 护理 □ 恢复期生活和心理护理 工作 □ 出院准备指导 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士签名 医师 签名

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□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 □无 □有，原因： 1. 2.

复治肺结核临床路径

（2012年版）

一、复治肺结核临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。 （二）诊断依据。

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》。

1. 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。

3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。 5.既往抗结核治疗时间大于1个月。 （三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南?结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。

1.药物治疗方案：

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（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3

或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。

（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。

（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。

（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。 （四）标准住院日为28-35天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

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（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿液常规、粪便常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； （3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；

（5）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查； （2）耐药结核病检查；

（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； （4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；

（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）； （6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； （8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。 1.临床症状好转。

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2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。 （八）变异及原因分析。 1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。 4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

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