洛阳市心血管护理论坛心血管专科护理不良事件分享
河科大一附院护理部史素玲2015年12月27日个人简介
河科大一附院护理部副主任、护理教研室副主任；河南省精神卫生专业委员会常务委员；河南省妇产科护理专业委员会常务
委员、洛阳市副主委；主要负责医院护理质量管理、护理不良事件管理；担任妇产科护理、护理心理学教学，获教学质量一
等奖等
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主要内容一二三心血管专科的特点2014`2015年发生情况根因分析方法3四典型案例分享3
一、心血管专科的特点
患者因素1.年龄大，基础疾病多，病情变化快2.易发生晕厥、猝死3.心肺功能差，活动受限
4.部分治疗效果不好，反复发作，焦虑不自信
5.潜在风险大，但患者未能正确认识
4
一、心血管专科的特点
护士因素1.护理人力资源不足，超负荷工作2.理论知识与临床实际脱节
3.新业务，新技术开展，对护士要求高4.护士受患者情绪感染，易急躁5.护士执行制度有时流于形式6.评估不全面，缺乏预见性7.过分相信仪器监测值
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一、心血管专科的特点
环境因素1.医院快速发展、年轻护士多、培训不到位2.患者多、加床多、仪器多、抢救多3.药物种类多，给药方式多，不良反应多4.突发事件多，家属不理解
5.未曾发生的意外事件，影响考虑6.制度不健全，流程不规范
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二、2014~2015发生情况
事件类别构成比
12
11
6
9630
心内科护理不良事件4
333
222
1
工作年限构成比
20100
≤1年
≤3年
≤5年≤10年＞10年
11
10
151050
发生班次构成比
13
11
7
9
8
9
2
7
三、根因分析方法
?分析方法：用系统观分析不良事件
人环境5M方法设备物料8
三、根因分析方法
人机料法环
9
管理、医、药、护、技、工资质、配置、培训、授权、能力功能、摆放、信息管理、记录药品、试剂、耗材、标本、处方、数据法规、制度、知晓、执行、应急标识、消防、风险、隐私、展板
四、典型案例分享
1、某科患者（男、71岁，脑出血病史，有定向障碍，偶不能正确回答问题并有摸索行为）行外科手术后因胸痛、胸闷转入，立即行急诊介入手术并留置锁骨下中心静
脉置管。术晚凌晨04:00护士巡视病房时发现患者心电监护电极片脱落，立即取电极片返回后，见患者自行拔出锁骨下中心静脉置管，立即给予纱布按压伤口，并重新包扎，出血量约2ml，患者未诉不适，家属表示理解。
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四、典型案例分享
2、P班和N班床头交班时发现62床患者（男、96岁、跌倒坠床评分5分）坐于床旁地板上，护士立即与家属共同搀扶病人至病床上，查体无异常情况，观察数分钟后患者
未诉不适。经询问得知陪护不在，患者独自坐在床边，因听到有声响欲站立时感头晕，不慎坠床。
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四、典型案例分享
3、患者（男、82岁）于8月22日18:30入院，合并多种慢性疾病，胸闷、气喘、全身湿冷大汗、不能平卧，自带骶尾部一处陈旧性3×3cm2Ⅰ期压疮、左髋部有一2×3cm2、右
髋部有一3×4 cm2，Braden评分9分。8月23日16:00未交接皮肤情况，次日骶尾部演变为3×3cm2Ⅱ期压疮，立即给予消毒、泡沫贴覆盖，密切观察。
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四、典型案例分享
4、患者，长期医嘱：生理盐水50ml加入硝普钠12.5mg持续泵入4ml∕h，2月20日15：30实习护生给予更换硝普钠泵，半小时后病人诉头晕大汗，测血压80∕50mmHg,立即告
知医师，并行床旁心电图检查，此时另一名护士检查发现硝普钠已泵完，屏幕显示的各种参数均正常，给予更换微量泵仪器，严密监测生命体征变化，复测血压130∕80mmHg,症状持续5分钟后缓解。
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四、典型案例分享
5、11/8护士遵医嘱为新入院患者留取急查血标本，穿刺右上肢肘窝处的肘正中静脉时未能一针见血，在该部位反复穿刺后留取标本成功；次日患者诉穿刺部位有一
3×3cm2隆起伴压痛，局部有20×8cm2的淤青，立即告知主管医生，严密观察。25/8患者拟出院，遵医嘱行右上肢彩超检查，结果示动脉瘤，遵医嘱加压包扎，向患者及家属解释道歉并取得谅解。
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四、典型案例分享
6、24/6 13:00值班护士为输血患者更换血袋时因操作不当，用输血器针头将血袋扎破，造成血液外漏，无法正常输入，立即向家属解释道歉，重新给患者免费配同型红
细胞输注；14:20患者顺利输入红细胞2U，未诉不适，家属表示理解。
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