窝沟封闭同意书

广州市儿童六龄齿免费窝沟封闭项目

口腔健康处方

学校：__吉山小学_ __ 班级：___ __ 学号：______ 姓名：____ ______ 性别：□男 □女 年龄：___岁 你的口腔健康情况经过我们检查，结果和建议如下：

□ ┼ 需要窝沟封闭，请家长知情同意后签名确认，并携带本处方到定点

医疗机构接受治疗，全过程免费。 □ 口腔健康情况良好。

□ ┼ 龋齿，建议尽快充填（补牙）或进一步治疗。

□ 龋齿较多，建议选用含氟牙膏刷牙，饭后和甜食后漱口，少吃零食。 □ ┼ 牙列不整齐，建议戒除不良习惯，请专业正畸医生治疗。 □ 建议定期检查。

□ 其他建议：______________________________________________ 医生签名：________________ 2013年 月 日 定点医疗机构：广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站 地址：广州市天河区珠吉街吉山村新路街109号 咨询及预约电话：13500006096 020-32010192

服务时间：每天下午4点至6点，活动时间自4月1日至8月30日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------

家长知情同意书

同意为我的孩子（学校________________班级________姓名_______）实施六龄齿窝沟封闭。家长签名：________________ 2013年 月 日 定点医疗机构：广州市天河区珠吉街吉山社区卫生服务站 地址：广州市天河区珠吉街吉山村新路街109号

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