规范神经内入院记录

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神经内科入院记录

主诉（代主诉）：

既往史：平素健康状况： 现病史：

高血压：无 有 脑卒中：无 有

糖尿病：无 有 心脏疾患：无 有

高脂血症：无 有 睡眠呼吸暂停：无 有

外伤史：无 有

手术史：无 有

输血史：无 有

药物过敏史：无 有（药物名称）

预防接种史：

其他疾病史：无 有

个人史：吸烟史：无 有（量与时间）

饮酒史：无 有(量与时间)

吸毒史：无 有(品种、量及时间)

寄生虫疫水接触史：无 有

婚姻史：

月经史 生育史：

其他：

家族史：无 有

一 般 检 查

T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg

一般情况：发育：正常 不良 营养：好 中 差

皮肤粘膜：红润 温暖 苍白 厥冷

压疮：无 有（分布

水肿：无 有（分布

皮疹：无 有（分布

全身浅表淋巴结肿大：无 有（分布

头颈部：五官形状：正常 畸形 气管偏移 无 有（左 右）

甲状腺肿大：无 有 其它：

颈部血管杂音：无 有

胸 部：胸廓畸形：无 有 呼吸运动：

呼吸音：清晰 粗糙 干啰音 湿罗音 部位

心率： 次/分 节律：齐 不齐

病理性杂音：无 有

腹 部：肝脾肿大：无 有

腹部包块：无 有

腹部压痛：无 有 反跳痛：无 有 ） ） ） ）

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