非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书(4)

安全生产许可证申请

以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 库 等 别 取 证 单 位 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 (采油、采气单位填写) 有 效 期 竣工验收情况(采油、采气和储运单位填写)

□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万立方米 安 全 度 设计总坝高 设计服务年限 初期坝高 米 初期坝外坡比 安全设施竣工 验收批复文号 米 米

排洪方式 初期坝长 安全设施竣 工验收单位

发证机关 证 号 年 月 日— 年 月 日

验收单位 验收批复文号

申请许可 范 围

取证单位 意 见 主要负责人(签字盖章) 年 月 日

申请单位 意 见 法定代表人(签字盖章) 年 月 日

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