非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书(3)

安全生产许可证申请

名 申 请 单 地

称 址 从业人数 专职安全管理人员数量 登记日期 经济类型 办公室电话 办公室电话 移动电话 移动电话

邮政编码 工商注册号 登记机关

位 法定代表人 安全负责人 名 地 称 址 单位类型 办公室电话 办公室电话 移动电话 移动电话 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 发证机关 采矿许可证 证 号 年 月 日— 年 月 日

邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数

有 效 期 取 证 单 位 开 采 矿 种 设计服务年限 安全设施竣 工验收单位

开 采 方 式 设计生产能力 安全设施竣工 验收批复文号 以下由地质勘探单位填写 发证机关

地质勘查 资质证书

证

号

资质等级

资质范围 有 效 期

年 月 日— 年 月 日

以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 工资质证书 证 号 资质等级

资质范围 有 效 期 年 月 日— 年 月 日

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