世界胃肠病学组织全球指南-益生菌和益生元(3)

? 最近随着在重症患者中大量使用肠道分离的细菌,其安全性已被提上议程。在患者

中使用益生菌仅限于功效确切的菌株和适用症,具体内容参考第五章。在其他的疾病中测验和使用益生菌需要经过独立的伦理委证会批准。 ?

? 基于乳酸杆菌在发酵食品中普遍存在,是人体正常的寄居菌群,并且感染的发生率

低,它的安全性已被预估,因此可认定它证潜在的致病性很弱。?? 根据 FAO/WHO 报告[2002],FAO/WHO 联合工作组起草的食品中益生菌预估指

南报告,需要多学科合作来评价新益生菌菌株的病理,遗传,毒性, 免疫,胃肠道和微生物安全特性。常规的毒性和安全预估是不足的,因为益生菌必须存活和/或增殖才可造福人证类。

从科学的观点来讲,在产品标注上应合理地描述益生菌下列特性: ? 与现行科学界公认的系统命名法符合的菌种和菌属。?? 菌株的命名?

? 在货架期内,单个菌株含有的活菌数?? 推荐的保存条件?

? 在推荐使用条件下的安全性?? 可以保证生理效能的推荐剂量?? 法律允许的生理效能的准确描述?? 销售后监督的联系信息?

?

3 益生菌— 科学性 微生态系统和黏膜免疫

在健康和疾病状态下肠道生态系统中微生物的组成了解仍然是有限的 (表6). ? 肠道包含大量的微生物— 一百万亿的细菌, 平均每人增加600,000 个基因— 主

要位于肠道,包括上百种细菌。大多数粪便中的细菌在培养基中不能生存。?

? 在菌属和菌株方面,个体微生物间的差异性非常显著:每个个体都有其自身独特的

菌群行成形式,其主要由宿主的基因型和出生后通过垂直传播在肠道定植的菌群决定。?? 在健康的成人中,粪便成分相对稳定。在人的肠道生态系统,主要有 3 种细菌:拟杆

菌，厚壁门菌，和少量放线菌。?表6 人类肠道微生态。消化道微生物构成了一个多样和动态的生态系统,包括细菌,古生菌和真核生物,它们适应生活在肠道粘膜表面或肠腔内。 胃和十二指肠

空肠和回肠

? 定居了极少量的微生物:内容物含有< 10

胞?? 主要是乳酸杆菌和链球菌?

? 酸,胆汁和胰腺的分泌物抑制了大多数摄入的微生

物?? 消化道的阶段性的推进活动阻碍了菌群在腔内的定

植?

大肠

4

? 细菌数量剧烈增长，从在空肠中近10每克个细胞到

7

回肠末端10个细胞每克?? 由厌氧菌导致的数量激增：肠道内容物中10

胞每克?

1, 嘴; 2, 咽; 3, 舌; 4,食管; 5, 胰腺; 6, 胃; 7, 肝脏; 8, 横结肠; 9, 胆囊; 10, 降结肠; 11, 十二指肠; 12, 空肠; 13, 升结肠; 14, 乙状结肠; 15, 回肠; 16, 直肠; 17, 肛门.

肠道菌群和宿主之间的相互作用是一种共生关系。小肠粘膜中(Peyer’s patches)存在的大量淋巴结构提示肠道上段细菌证对免疫功能的重要影响。它们的上皮尤其适合抗原的提取和处理,而且包含淋巴生发中心,诱导适用性免疫反应。在结肠中,微生物能够通过来源于食物的发酵或者内源性分泌物的底物进行增殖。

肠道是人体最重要的免疫相关器官:大约 60%的机体免疫细胞位于肠道粘膜。免疫系统可以控制下列刺激反应: ? 膳食蛋白?

12个细3 细菌细

? 预防食物过敏?? 病原微生物?

? 病毒(轮状病毒,脊髓灰质炎病毒) ?? 细菌(沙门氏菌,李斯特氏菌,梭菌等) ?? 寄生虫(弓形虫) ?作用机制

益生元通过增加有益的厌氧菌和减少潜在的病原微生物来影响肠道细菌(图. 3)。益生菌通过拮抗/竞争潜在的病原菌刺激粘膜免疫和非免疫机制对肠道生态系统发挥作用(表7)。这些现象被认为调节到了大多数的良性效用,包括降低腹泄的发病率和严重程度,这也是益生菌最被广泛认同的用法。益生菌在动物实验模型中降低了结肠癌的发生,这可能是因为益生菌可以抑制某些能够增加致癌物水平的细菌酶活性,但是在人体上的作用尚未被证实。

表7 益生菌/宿主相互作用机制. 可以使用益生菌或益生元，在肠道微生态系统进行药物或营养物干预来使微生物和宿主的关系最佳化。（表格待翻）

4 临床应用

目前有效的关于益生菌或益生元的临床应用总结如下(按字母证序)

心血管疾病

? 使用益生菌/益生元是否可以预防和降低心血管疾病的发生尚未获得证证实。 结肠癌

? SYNCAN 研究证实了低聚果糖加两种益生菌菌株有减少患者结肠癌发病机率

的作用。结果提示合生元制剂可以降低结肠直肠癌的扩散。 腹泻

急性腹泄的治疗:

? 不同的益生菌菌株(见表 8 和 9), 包括 L. 罗伊氏乳杆菌ATCC 55730, L. 鼠李糖

乳杆菌GG, L. 干酪乳杆菌DN-114 001, 和酿酒酵母菌 Saccharomyces

cerevisiae (boulardii) 都被确认可以降低儿童急性感染性腹泄的严重程度以及减少腹泻持续时间。口服益生菌可以将儿童急性腹证的病程缩短大约一天。?? 一些已发表的临床参照实验的荟萃分析与系统性回顾的结果一致,提示益生菌是

安全和有效的。对病毒性胃肠炎的研究证据比对细菌性或寄生虫性感染的证据更有证服力。作用机制是有菌株特异性的:有证据表明乳酸杆菌的一些菌株(如,干酪乳杆菌GG 和罗伊氏乳杆菌ATCC 55730) 和酵母菌(Saccharomyces boulardii)是有效的。用药时机也很重要。?急性腹泄的预防:

? 在预防成人和儿童腹泄方面,只有提示性的证据显示乳酸杆菌GG, L. ?干酪DN-114

001, 和 S. 酵母菌在特殊情况下有效(见表 8 和 9)。 抗生素相关性腹泻: ?

在抗生素相关性腹泄中,有力的证据显示S.酵母菌或鼠李糖乳杆菌GG 在进行抗生素治疗的成人和儿童患者中有效。有一个研究提示了干酪乳杆菌 DN- 114 001 可以有效预防住院成年患者产生抗生素相关性腹泄和艰难梭菌(C. difficile)腹证。 放射诱导性腹泻:

? 目前尚无充分证据提示 VSL#3 (乳酸杆菌杆菌，植物乳杆菌，嗜酸乳杆菌，德

氏乳杆菌，长双歧杆菌，B。短双歧杆菌，婴儿B.，和嗜热链球菌)可以有效治疗放射诱导性腹证。

根除幽门螺杆菌

? 一些乳酸杆菌和双歧杆菌菌株,和克劳氏芽孢杆菌似乎可以减少抗生素治疗的副

作用,并提高患者的依从性。一些菌株可以有效地减少副作用,但是对于根除率没有影响。最近的一项 14 个随机抽取的荟萃分析提示在抗幽门螺杆菌的抗生素方法中加入一些益生菌可能可以有效地提高根除率,对根除失败的患者可能有效。目前没有足够的证据支持使用益生菌而不结合抗生素会有效。总之,目前有文献提示在根除幽门螺杆菌感染中,某些益生菌作为辅助治疗可能是有效的。 过敏

? 最有力的证据是使用某些益生菌可以预防孕妇和 6 个月的新生儿产生特异性

皮炎。但是,最近的一个临床试验没有证实这些结果。有些关于过敏性疾病的治

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