医疗保险申请表

台州市区基本医疗保险 异地安置(派驻) 异地安置(派驻)人员申请表姓 名 在 职 企业 机关 身份证号码 退休 企业 机关 其它 医 保 号 单位名称 安置地 详细地址 异地就医原因 异地定点医院名称 安置□ 定居□ 派驻□ 医院盖章 其他□ 医保办联系电话 联系人 联系电话

医院级别

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当地社保机构意见

用人单位意见

社保保险经办机构审批意见

(盖章) 年 月 日

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注：1、此表由单位经办人员填报，办理时必须提供异地户口本复印件或单位证明或派驻外地工 作(学习)证明，可选择三家当地公立医保定点医疗机构，经当地社保机构签署意见并 章后由单位报送所属的社保机构。 2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小 结、医疗保险卡等资料。 3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。

台州市区基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表

注：1、此表由单位经办人员填报，办理时必须提供异地户口本复印件或单位证明或派驻外地工 作（学习）证明，可选择三家当地公立医保定点医疗机构，经当地社保机构签署意见并 章后由单位报送所属的社保机构。

2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小 结、医疗保险卡等资料。

3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。

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