病历评审(6)

二院病历评审

评审人：石启奎

一，患者丁绍然，男，62岁，住院号131411 经治医生：黄春梅

1，上级医师审核病历未签名。--2

2，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。-2

3，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4

4，三级查房缺少内涵质量，过于空洞--3

5，无知情谈话记录。--3

评分86分 甲级

二，患者王彩玲，女，61岁， 住院号131311 经治医生：李燕

1，上级医师审核病历未签名。--2

2，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。-2

3，记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3

4，病程记录空洞，--2

5，三级查房缺少内涵质量，不完整。--5

6，抗生素应用不合理，无应用三联抗生素的合理分析。--2

7，无知情谈话记录。--3

评分81分 乙级

三，患者刘月荣，女，81岁，住院号：131333 经治医生：黄春梅

1，首页及出院记录填写不全。--2

2，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4 3，少月经史。--1

4，记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--2

5，三级查房缺少质量内涵，不完整。-- 3

6，病程记录空洞，缺少质量内涵，--2

7，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。-2，

8，上级医师审核病历未签名。--1

9，无知情谈话记录。--3

评分80分 乙级

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