病历评审(3)

占城卫生院病历评审

评审人：石启奎

一，患者李克秀，女，72岁 住院号：8796 经治医生 陈大伟

1，入院通知单病房经收人未填写，无知情谈话记录。--3

2，入院记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3

3，辅助检查少时间。--1

4，病程记录不规范，缺诊断依据，上级医师查房未鉴名，少出院小结。--4 5，病程记录空洞，--2

6，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2

7，医嘱日期未封底。--1

8，出院当天无体温脉搏记录。--2

9，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1

评分81分 乙级

二，患者王广英，女，71岁 住院号：3118 经治医生：徐小明

1，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1

2，病案号与住院号不相符。--1

3，高血压病诊断未写分级及危险程度。--2

4，入院记录中少月经史和生育史。-2

5，入院记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3

6，病程记录不规范，缺诊断依据，少出院小结。--4

7，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2

8，无知情谈话记录。--3

评分82分 乙级

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