慢病管理方案(7)

慢病的管理

乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

（二）实施要求

1．高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。

2．、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

3．乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

4．积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务 5．加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。 6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 附表：1.高血压患者随访服务记录表

2.2型糖尿病患者随访服务记录表

周集乡卫生院

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