慢病管理方案

慢病的管理

基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务

项目指导方案（试行）

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。

一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。 （三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。 （四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。

二、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。

三、服务内容

（一）高血压管理 1．高血压筛查。

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到

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