河北省建设项目职业卫生三同时监管实施细则(17)

2012年发布

建设单位及 项目名称 项目地址 项目性质 建设单位地址 隶属关系 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 可行性论证单位 预评价单位 职业病危害类别 申请类别 申报材料： □ 1.申请建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)的公函(1 份) □ 2.建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)申请书(1 份) □ 3.职业病危害预评价机构的资质证明(影印件) 份) (1 □ 4.建设项目职业病危害预评价报告(1 份) □ 5.建设单位对职业病危害预评价报告的内审意见(1 份) □ 6.职业卫生专家对预评价报告的评审意见(含专家复核意见) 份) (1 □ 7.营业执照或企业名称预先核准通知书(复印件)等其它相关资料(

1 份) 建设单位意见： 一般□ 较重□ 严重□ 中直□ 省直□ 市直□ 其它□ 项目负责人 联系电话 职业卫生投资概算 (万元) 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 邮政编码

备案□

审核□

主要负责人(签名) :

(单位公章) 年 月 日

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