煤炭生产许可证年检申请表

煤炭生产许可证年检申请表

附件六

煤炭生产许可证年检申请表

（井 工 矿）

申请单位（盖章）

地址： 邮编： 负责人签字：

联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订

煤炭生产许可证年检申请表

煤炭生产 许 可 证 采 矿 许可证 安全生产 许可证 矿长 资格证 特种作 业人员 持 证 情 况

编号 编号 编号 矿长 姓名 岗位 在岗 人数 持证 人数 自检人员签名： 瓦检员 发证 机关 安检员

有效期限 有效期限 有效期限

年 年 年 发证 时间

月至 月至 月至 年 采煤机 司 机

年 年 年 月

月 月 月 日

放炮员

绞车司机

电钳工

二、煤炭生产情况 核定生产能力 (万吨/年) 煤炭资 源利用 情 况

上年度实际 产量(万吨) 设 超 计 深 越 界 上年度实际 承包 开采 转包 开采 租赁 开采

采区回采率(%) 开采行为 (有或无) 井上下 矿内外 超 层

调度通讯

畅通 畅通 图 有 纸 没有

不畅通 不畅通 绘 规范 制 不规范 填 及时 图 不及时

井田地形地质图 井上下对照图 采掘工程平面图 通风系统图 供电系统图 排水系统图 井下避灾路线图 水文地质图 三、主要生产系统状况 (一)矿井提升系统 自检人员签名：

主 提 升 是否定期进行技术性能测试( ) 设备 (填 ②防止过速装置( 写 有 效 ①防止过卷装置( )

) ③限速装置(

)

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或无效) ④闸间隙保护装置(

)

⑤松绳保护装置(

) ⑥满仓保护装置( )

)

⑦过负荷和欠压保护装置( ⑨减速功能保护装置( )

) ⑧深度指示器失效保护装置( ⑩各种记录是否齐全( )

矿井运输系统 自检人员签名： ( 二) (1)矿井运输设备 选型是否合理( ) 安全保护装置是否齐全可靠( ) 卧闸( ) )

(2)斜井提升运输(是否齐全灵敏可靠) 挡车器 ( 矿井通风系统 自检人员签名： ( 三) (1)系统(是或否) 完整独立( ) 分区通风( ) ) )

超速吊梁 ( )

井下爆破材料库有独立 通风系统( ) 风量满足生产需要( 防尘和消防管路系统( 各项审批和管理制度( ) ) )

具有同等能力的 2 套主要通风机( (2)实现机 械通风 高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统( (有或无) 各项检测和测定记录( ) (四)矿井排水系统 自检人员签名：

(1)地面防排水(有或无) 井口和工业广场( (2) 井 下 排 排水能力满足需求( )

) 疏水、防水和排水系统( )

)

有工作、备用和检修的水泵(

水(是或否) 联合排水试验、水泵性能测试记录和报告( (五)矿井供电系统 自检人员签名：

) 雨季 “三防” 记录 ) (

(1) 双 回 路 矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安

全可靠( ) (是或否) 6 万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源( ) 井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器 (2)有关 或发电机向井下供电( ) 接线和电 ) 器状况(是 矿用防爆型电气设备有失爆现象( 或否) “三大”保护是否齐全、可靠( )

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四、生态环境保护 锅炉、窑炉排放污染 物符合排放标准情况 (按台计)

自检人签名： 烟尘达标 率(%) SO2 达标率 (%) 矿井水综合利用率(%) 风井场地厂界噪声 达标(是、否) 煤矸石综合利用率 (%) 当年恢复治理率(%)

(一)污染 物排放达标 (%) 情况(以当 矿井水外排达标率 年监测报告 工业广场厂界噪声 或统计数据 达标(是、否) 为准) 煤矸石储存符合 标准(是、否) (二)土地 当年地表塌陷 破坏及恢复 面积(m2) 治理

治理设备完好率(%) (三)环境 治理设施运行率(%) 污染治理设 工业广场绿化系数 (%) 清洁生产(是、否) 施运行及基 础建设 环境管理、环境监测机构及其管理制度健全(是、否) 进行矿井改扩建(技术改造)工程(是、否) (三)当年 建设项目环 改扩建(技术改造)工程执行环境影响评价(是、否) 境管理 改扩建(技术改造)工程执行污染防治“三同时” (是、否) 五、煤矿自查结果评定 主要问题：

矿安全监察部门 参加自检部门 负责人签字 年 自查评定等级(√) 合格( 月 日 )

矿技术管理部门

矿

长

年

月

日 )

年

月

日 )

基本合格(

不合格(

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六、煤矿企业(分公司)自检意见

自检人员签字：

(公章) 年 月 日

七、上级主管部门或集团公司初审意见

审查人员签字：

(公章) 年 月 日

八、颁证机关审查意见

审查人员签字：

(年检专用章) 年 月 日

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