市医疗保险制度改革经验材料(2)

　　三、强化稽核手段，实行动态管理

　　建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。２００３年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知２８８份，金额达５８．５２万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。

　　四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设

　　新形势下，要坚持以人为本，就要与时俱进，开拓创新，不断提高医疗保障能力和管理服务水平。一是树立良好的行业服务规范和形象。市医保中心在工作中提出了“一流的设备，一流的人才，一流的管理，一流的业绩”的口号，制定了《效能建设制度》，实行佩戴胸卡上岗、“首问负责制”，推行“政务公开”，公布“服务承诺”、投诉电话、咨询电话，公开办事规则，设置工作牌、职责牌、去向牌、监督台；在各定点医疗机构增设触摸屏，试开通了“医保网站”，为参保人员提供各年度个人帐户查询、政策问答、定点单位名录、药品目录、欠费查询等服务，营造了协调和谐的医保运行环境。二是延伸和加强医疗保险管理服务网络。根据医保扩面后就医购药需求，相应增加定点医疗机构和定点零售药店。目前全市共有定点医疗机构１４５家、定点零售药店６９家，其中市本级定点医疗机构达５９家（省属医院１３家，部队医院３家，市区属医院２２家，民营医院２家，厂校医院３家，社区和乡镇医疗服务中心（站）１６家），定点零售药店２ｌ家。近日，市本级又有一大批民营和社区医疗机构与药店参加定点考核，即将纳入医保定点，定点医疗机构和药店分布层次更加合理，参保人员选择就医和购药将更加便利。三是加强队伍专业化管理，强化专业培训。定期对医保经办机构工作人员进行业务培训，强化业务学习。聘请行政效能监督员，定期召开监督员座谈会， 了解社会各届的意见与建议，加强党风廉政和效能建设。

　　**市医疗保险制度改革虽然取得了一定成效，但与中央、部里的要求相比，与先进兄弟省市相比，还有较大差距。我们将虚心学习借鉴各地的好经验、好做法，坚定信心，取长补短，统筹协调，开拓进取，努力开创我市医疗保险事业新局面。

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