如东县建筑工程安全监督站
《建筑工程安全监督备案申报》告知单
一、 申报依据
《中华人民共和国建筑法》
《建筑工程施工许可管理办法》 《建设工程安全生产管理条例》 《工伤保险条例》 二、 申报所需材料
1、《建设工程安全监督备案申请表》（见附件）4份； 2、企业资质证书复印件；
3、企业安全生产许可证（副本）；
4、工程中标通知书或直接发包通知书； 5、工程施工合同（原件及复印件）； 6、施工现场平面布置图； 7、施工组织设计；
8、施工现场安全施工组织设计（审批表见附件）；
a临时用电施工组织设计（方案） b脚手架施工方案 c模板施工方案
d施工现场防止高处坠落措施
e施工现场安全事故应急救援预案（规定见附件） f其它专业性较强的专项安全施工方案
9、项目经理等管理人员证书及B证、C证押证（人员名册表见附件）； 10、特种作业人员上岗证复印件（人员名册表见附件）； 11、总监理工程师、现场监理工程师原件押证；
12、工程工伤保险证明(详见如东建工网房建工程参加工伤保险实施意见)； 13、安全监督管理费、农民工保证金、解困金发票或缴费传递单；
14、使用主要机械、防护设施使用计划及安全生产责任保证书（样本见附件）； 三、 申报程序
准备资料----申报受理 -----申报审核 -----核发《建设工程安全监督备案通知书》 四、 承诺办结时限：随时受理，2个工作日内办结。 五、 收费标准：无
六、承办部门及受理人：如东县建筑工程安全监督站
受理人：於晓艳 咨询电话：88155238 13218296666
注：1、政府投资工程及房地产项目必须创县级以上文明工地（备案时领取申请表），投入人货电梯或物料提升机，若有使用滑槽现象，取消文明工地资格，不得进行文明施工措施费测定。
2、编制说明①所有施工组织设计及专业施工方案必须经企业技术负责人审批，
总监审核签字并加盖单位法人章。现场安全施工必须按编制的方案严格组织实施。②资料统一装订成册。
1
监督备案号：
建设工程安全监督备案
申 报 表
工程名称： 建设单位： （盖章） (申报单位)
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站制
2
申报说明
1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
3
1-1 建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申报资料 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 施工现场安全管理网络及安全技术措施 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 证书（合同）号 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其它规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日
4
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 建 设 单 位 名 称 地 址 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 地 址 监 理 单 位 资质等级 法定代表人 姓 名 资格证书号 姓 名 总监 代表 资格证书号 联系电话 联系电话 m 2 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 组织机构 代码证 联系电话 联系电话 资质证书号 组织机构 代码证 万元 项目 总监 5
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