慢性病（高血压、糖尿病）培训

慢性病管理

社区的慢病管理是一个系统工程，是一项长期艰苦的工作，需要大家的智慧，需要团队的整体配合。规范化管理的目的是提高患者的依从性，提高患者自我管理的能力，只有这样才能收到良好的防治效果。

焕古卫生院慢病科

2012年7月15日

焕古镇卫生院 慢性病管理培训资料

根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训会。 一、项目目标

1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理。 2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。 3、在专业机构指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象: 辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。 三、服务内容: 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。

培 训 内 容

（一）、慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重、健康生活方式为目标。 （二）、慢性疾病的种类。

1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；

（三）、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病；

高血压病管理（原发性高血压）

（一）、血压形成的因素

心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 （二）、高血压病的诊断

1、规范血压的测量： 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。

2、18岁以上成人按不同定义分级≥ 级别（项目） 正常血压 高血压 收缩压mmHg ﹤120 ≥140 舒张压mmHg ﹤80 ≥90 一级 二级 三级

（三）、高血压的筛查 1、目标人群

140-159 160-179 ≥180 90-99 100-109 ≥110 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.

对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。

（四）、高血压患者预防

1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;

2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类;

3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟； 4、控制体重：腰围：男性＜85cm，女性＜80cm； 5、戒烟。

6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒＜1两/天，葡萄酒＜2两/天，啤酒＜5两/天；

（五）、高血压患者的规范管理和考核

1、规范管理: 实行35岁以上首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不

缺项，无逻辑错误。

? 2、随访要求: 每年至少提供4次面对面的随访。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。询问上次随访到此次随访期间的症状、测量体重、心率，计算体质指（BMI），询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，填写随访慢性病随访建议通知单。

3、健康教育：限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。

4、目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。

5、根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 危险评估

（1）.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。

? （2）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

? （3）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药

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