气瓶充装许可规则(5)

特种设备安全技术规范 TSG R4001-2004

三、鉴定评审组人员名单

组长 组员 组员 组员 组员 组员 姓名 鉴定评审人负责鉴定评审员证书编号 项目

职称 签名 监督鉴定评审工作的安全监察机构人员

姓名 工作单位 职务 签名 注：本页为人员签字后的复印件。

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特种设备安全技术规范 TSG R4001-2004

附件E

气瓶充装许可证

（参考样式）

编号：

单位名称：

充装地址：

发证机关：

有效期至：年 20

经审查，获准从事下列介质的气瓶充装：

（填写许可充装介质名称）

（发证机关公章）月 日 发证日期： 年 月

日特种设备安全技术规范 TSG R4001-2004

气瓶充装许可证

（副证）

编号：

单位名称： 充装地址：

经审查，获准从事下列介质的气瓶充装：

充装介质类别 充装介质名称 自有气瓶数量 年度监督检查结论 （填写合格或者不合格） （市（地）质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格） （市（地）质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格） （市（地）质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格） （市（地）质量技术监督部门签章） 年 月 日 发证机关： （发证机关公章）

有效期至：年 月 日 发证日期： 年 月 日

（填 写永久气体、液化气体、溶解乙炔、（填写充装介液化石油气以质名称或化 及标准沸点小子式） 于等于60℃的液体等） （填写不同充装介质的气瓶数量） 21

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