东乡县医院病历、病程书写格式(3)

阶段小结格式：

（顶格书写）年 月 日， 时：分

（空二格）姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院 （空二格）入院情况： （空二格）入院诊断： （空二格）诊疗经过： （空二格）目前情况： （空二格）目前诊断： （空二格）诊疗计划：

医师签名：××

阶段小结示例

2010—03—30，10：00 阶段小结

吴某，男，60岁，因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010年2月28日入院。

入院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb：90g/L，RBC：3.2×1012/L，WBC：5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断：消化道出血 胃癌？ 胃溃疡？

诊疗经过：入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转，大便潜血持续阳性。2010年3月21日做胃镜检查发现胃窦部有1.2×0.5cm的溃疡，边缘不规则，经病理检查证实为腺癌。经B超、胸片等检查，目前未发现身体其他部位有转移性表现。3月23日转普外科。3月26日行胃癌根治术，术前、术后给予营养治疗和对症处理。术后患者发热。考虑腹腔感染。术后应用头孢曲松、替硝唑，效果欠佳。

目前情况：患者一般情况较好，轻度贫血貌，体温38.9℃，心肺检查无异常发现，刀口无红肿、渗血。 目前诊断：消化道出血 胃癌（腺癌）

诊疗计划：根据药敏结果，调整抗生素种类；加强营养支持；间断给予白蛋白。

王××

转出转入记录书写要求与格式

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），不另立专页。

转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。须另专页，转入后须连续三天书写病程记录。

转科格式：

（空两格）年 月 日 ，时：分 转 出 记 录

（空二格）姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院 （空二格）入院情况： （空二格）入院诊断： （空二格）诊疗经过： （空二格）目前情况： （空二格）目前诊断：

（空二格）转科目的及注意事项：

医师签名：

2004年09月12日，10：15 转 出 记 录

宁某，男，67岁，因间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月，于2004年9月12日入院。 入院情况：T：36.4℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：106/80mmHg，发育营养中等，慢性病容，皮肤、黏膜稍苍白，心肺正常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未及。肾区无叩击痛。实验室检查：血红蛋白90g/l, RBC：3.2×1012/L，WBC：5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断：1.慢性胃炎 2.贫血（轻度）

诊疗经过：入院后给予“胃复安、阿莫仙、西米替丁”及中药等药物治疗，病情无好转。大便隐血持续阳性，3天前做胃镜检查发现胃窦部有1.2×0.5cm的溃疡，边缘不规则，经病理检查证实为腺癌。经B超、胸片等检查，目前未发现身体其他部位有转移性表现，今日上午请普外科李xx医师会诊，同意转普外科治疗。

目前情况：患者自觉恶心、食欲差、乏力。生命体征平稳。营养不良，皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未及，心肺无异常，上腹部有局限性压痛。大便隐血（++），钡餐检查为“慢性胃炎”。胃镜检查发现胃窦部溃疡，经病理证实为“腺癌”，其他部位为“萎缩性胃炎”表现。

目前诊断：1.胃癌（腺癌，溃疡型） 2.慢性萎缩性胃炎 3.继发性贫血（轻度）

转科目的及注意事项：手术治疗“胃癌”。病人已同意，注意病人年龄大，营养差，手术抵抗力降低，术前必要时给予纠正，其他症状对症处理。

黄xx

（空两格）年 月 日 ，时：分 转 入 记 录

（空二格）姓名、性别、年龄，因何主诉于×年×月×日×时入院 （空二格）入院情况： （空二格）入院诊断： （空二格）诊疗经过： （空二格）目前情况：（含转科原因） （空二格）目前诊断：

（空二格）转入诊疗计划：

医师签名：

2004年09月12日，15：15 转 入 记 录

宁某，男，67岁，因间歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3个月，于2004年9月12日收住我院内科。经胃镜和病理检查证实“胃癌”，患者同意手术，于2004年09月12日，10：15由内科转入我科。

入院情况：慢性病容，皮肤、黏膜稍苍白，心肺正常，腹平软，上腹中部局限性压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未及。肾区无叩击痛。实验室检查：血红蛋白90g/l, RBC：3.2×1012/L，WBC：5.7×109/L，大便潜血（+）。

入院诊断：1.慢性胃炎 2.贫血（轻度）

诊疗经过：入院后经内科保守治疗病情无好转。大便隐血持续阳性，3天前胃镜检查证实为“胃癌”和“慢性萎缩性胃炎”。

目前情况：患者自胃镜检查后觉恶心、咽痛明显。生命体征平稳。营养不良，皮肤黏膜苍白，锁骨上淋巴结未及，心肺无异常，上腹部有局限性压痛。未及包块，其他同转科前所述。

目前诊断：1.胃癌（腺癌，溃疡型） 2.慢性萎缩性胃炎 3.继发性贫血（轻度） 转入诊疗计划：

1.完善术检查，肝功、肾功、出凝血时间、血型、输血常规、心电图等 2.术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。 3.备红细胞2单位，血浆200ml。

4.向患者本人及委托授权人说明病情和手术治疗的相关问题，签订手术同意书。

李xx

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任以上医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意的病例讨论的记录。

疑难病例讨论至少5人发言，1人汇报病史，3人发言分析病情，1人总结。

疑难病例讨论记录书写格式：

（空二格）年 月 日， 时 ：分 疑 难 病 例 讨 论 记 录 （空二格）讨论地点：

（空二格）主持人：姓名、专业技术职务 （空二格）参加人员：姓名、专业技术职务 （空二格）记录人：

（空二格）具体讨论意见： （空二格）发言人：

（空二格）主持人总结意见：

主持人签名/记录者签名

疑难病例讨论记录示范：

2009年 10月 29日，09 时 ：00分 疑 难 病 例 讨 论 记 录 讨论地点: 心血管内科医师办公室 主持人: 吴XX主任医师

参加人员: XXX主任医师 XXX副主任医师 XXX主治医师 XXX主治医师 XXX主管医师 记录人:李XX 具体讨论意见：

XXX主管医师汇报病情：患者杜XX，男，76岁，主因“发作性上腹部胀痛4天”入院。患者4天前劳累后出现上腹部胀痛，伴气短，休息3－4小时缓慢缓解。2天前再次因为劳累后出现上述症状，不伴胸憋、胸痛、出汗、左肩左臂放射性疼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等，休息1小时后方缓解。曾就诊朔州市中心医院，行心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩，查CK 535U/L、CK-MB 39U/L，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁下壁心肌梗死 急性左心衰 高血压病3级（极高危），曾给予扩冠、抗凝、抗血小板、防止心脏重塑、降压及对症支持治疗3天，未见好转。现为求进一步诊治，住入我科。自发病以来，无发热、咳嗽、晕厥、咯血等，精神差，食欲一般，大便秘结，小便尚可。既往高血压病史3年余，血压最高曾达到180/100mmHg，依次口服降压0号、硝苯地平片等，血压控制在130-110/60-90mmHg。无糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。查体：T 37.5℃ P 72次/分 R 24次/分 BP 18.7/10.7Kpa。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音和痰鸣音。心界正常，心音正常，律齐，心率72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。2009－10－25在朔州市中心医院查心电图示：I II III aVL aVF V1 导联T波低平，V2-V5 导联T波抬高0.1mV，偶有房性期前收缩。2009－10－26在朔州市中心医院查CK 535U/L、CK-MB 39U/L。2009－10－29在我院查心电图示：I II III aVR aVL aVF V3R-V5R 导联T波低平，V1 V7-V9导联T波倒置，V2-V5导联T波弓背向上抬高0.05－0.15mV，查肌钙蛋白I为0.93ng/ml。初步诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁 下壁心肌梗死 心律失常 室性期前收缩 房性期前收缩 心功能Ⅰ级（KILLIP分级） 高血压病3级（极高危）根据目前患者的病情及下一步治疗进行讨论。

XXX主治医师：根据病史特点，心电图特征及肌钙蛋白测定，初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁、下壁心肌梗死 心律失常 室性期前收缩 房性期前收缩 心功能Ⅰ级（KILLIP分级） 高血压病3级（极高危）是明确的。

XXX主治医师：根据病史特点，心电图及实验室检查，目前诊断成立，治疗以冠心病一级预防为主。 XXX副主任医师：在治疗上应给予床旁心电、血压、氧饱和度监测，同时予以持续低流量吸氧3L/MIN支持治疗；给予硝酸异山梨酯片（消心痛）20mg q6h 口服和硝酸异山梨酯注射液60mg静脉点滴以扩张冠状动脉；给予低分子肝素钙针5000IU q12h 皮下注射以抗凝；给予口服阿司匹林片100mg qd 和氯吡格雷片75mg qd 以抗血小板聚集；给予福辛普利钠片10mg qd 口服防止心脏重塑、降压；给予阿托伐他汀钙片20mg qn 调脂、稳定斑块；给予美托洛尔片12.5mg bid 以降低心肌耗氧量、降压；给予阿莫西林舒巴坦针4.5g qd 静脉点滴以抗炎；给予复方丙谷胺西咪替丁片每日1片口服和奥美拉唑针40mg静脉点滴以保护胃粘膜；考虑患者低钾血症，应积极补钾治疗，可将10％氯化钾针8ml入单硝酸异山梨酯注射液中静点，同时分次口服氯化钾缓释片2.0和10％氯化钾针3支，注意复查血钾；患者睡眠差，予以艾司唑仑片1mg qn 口服。注意密切观察患者病情状况，继续完善各项相关辅助检查，适时调整诊疗方案。

主持人总结意见：

吴XX主任医师：目前患者诊断明确，在积极完善各项相关辅助检查的同时，给予卧床、吸氧、床旁心电、血压、氧饱和度监护，扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、调脂、抗炎及对症支持治疗，待情况

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