安全文明施工现场查勘表2011

编号：监督登记号

建设工程项目申办施工许可证

安全文明施工现场查勘表

工 程 名 称：

监 督 站（公章）：

查 勘 日 期：

广州市海珠区建设工程质量安全监督站

现场查勘的有关说明

1. 制表说明

1.1 本表依据《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》及市建委“穗建筑[2004]139号”《关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知》而编制。

1.2 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。

1.3现场查勘表作为申办施工许可证的必要依据之一。 1.4 本表从2011年元月1日开始使用，以前的版本同时作废。

2. 填表说明

2.1 本表可用电脑打字或使用蓝、黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需修改，可采用划改方式并在旁签名。

2.2 由申报监督的单位负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构”栏，其他部分由我站查勘人员填写。

2.3 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报监后如有重大改变应及时报告我站。

2.4 申报监督的单位负责通知各单位项目负责人按规定在施工现场接受查勘，并在本表签字确认查勘结果。

2.5本表一式三份，由监督站领导审批、盖公章后，通知申报监督的人员取回一份用于办理施工许可证、监督小组和监督站存档各一份。

3. 安全生产许可证及安全生产考核合格证的定义

3.1 《安全生产许可证》是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企 业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动。

3.2 《安全生产考核合格证》是指施工企业的三类人员(企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员)接受省级建设主管部门或其指定的有关部门培训,考核合格而取得的证件,不同于安监局的“安全主任证”。

4. 核查安全专项措施的说明

4.1 核查施工专项方案。重点对其审批程序及针对性和可操作性的检查，并在备注栏中作简要说明；

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4.2 表序号4.3，桩基础采用人工挖孔桩工法，其设计方案必须由有资质的施工图文件审查单位进行施工图审查。

4.3 表序号4.4，深基坑支护，其设计方案必须通过市建委科技委办的评审。 4.4临时安全专项措施不再使用，或不再需要发挥作用的，则不核查相关专项资料，并在备注栏中注明：“已结束”（例如：“基坑已结束”，指±0.00以下的地下室已完成且基坑的土方已回填）。

4.5 表序号4.5，地下管线或架空高压线的防护，应判别是否存在此种情况，如不存在则作“无此项”处理。

4.6 表序号4.6，开工前对建筑物的安全鉴定（检查评价）有两种途径。处于危房状态的建筑物应通过房管局作房屋安全鉴定；其他的情况应由建设、施工、监理方以及房屋的业主共同进行检查评价，签定检查记录，必要时拍照存档。

4.7 表序号4.9，安全管理目标应符合“安全第一、预防为主”的方针，当年的可测量指标应包括：⒈ 安全管理达标的水平；⒉ 文明施工管理达标的水平；⒊重大伤亡事故的控制指标、轻伤频率的控制指标。

5. 现场安全条件检查的说明

5.1 表序号5.6，施工环境的重大危险源公示。重大危险源来自危险性较大 工程，主要指：基坑支护水工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚 手架工程、拆除、爆破工程以及建筑幕墙的安装、隧道工程、桥梁工程、特种设 备施工等工程。

5.2 表序号5.9，施工、办公及生活区的划分与管理，要求“三区”有明显的功能划分，禁止可能会发生重大安全事故的“三合一”、“二合一（施工区与办公或生活区混合）”现象。

5.3 表序号5.15，查勘人员可根据安全管理情况，抽查考问工程管理人员、特种作业人员以及普通作业人员对安全管理制度和安全操作规程的认知程度。

5.4 表序号5.16，存在无证施工情况，必须在“无证施工情况”栏中明确其违法施工的形象进度。

6. 查勘结论的确定原则

现场查勘结论分为“符合要求”、“基本符合要求”及“不符合要求”三类，确定原则如下：

6.1 “符合要求”应具备的条件：各责任主体资质和人员从业资格符合要求；安全管理和专项方案资料完整、有效；安全管理组织机构健全，工地现场安全管

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理状态符合要求。

6.2 “基本符合要求”应具备的条件：基本落实安全生产责任制；基本具备适应于施工安全管理的资料；工地现场无安全隐患。

6.3 存在以下情况之一者，为“不符合要求”（着重点是本表带“※”号的检查项目不符合）：

6.3.1 参建责任主体资质和主要人员从业资格不符合。

6.3.2 安全生产管理制度不落实；施工安全专项方案编审程序不完善；方案缺乏针对性和可操作性差。

6.3.3 工地现场文明施工状态差或存在严重安全隐患。

6.4 确定为“基本符合要求”和“不符合要求”的项目，必须在结论备注栏中作简要说明，并下发整改通知书，明确整改完成期限。

6.5 确定为“不符合要求”的工程项目，责令相关单位按期整改后书面报我站重新查勘。

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监督登记号：

一、工 程 概 况（申报单位填写） 工程地点 工程造价（万元） 房建结构： 栋/ 层； 建筑面积： （m2）； 基坑深度： （m） 工程 市政道路（桥梁、隧道）长度： （km）； 基坑深度： （m）；集水面积： （公顷） 工程 二、各责任主体施工安全管理架构（申报单位填写） 单 位 名 称 建（项目管理或代建单位名称）设 项目安全生产负 项目负责人及电话 责人及电话 项目负责 勘勘察单位 人及电话 察名 称 设设计单位 项目负责 计 名 称 人及电话 安全生产直接 单位名称 责任人及电话 ※企业资质证书号 ※安全生产许可证号 ※ 安全生产考核合格证 类别 企业负责人 项目负责人 专职安全员 工种 证号 姓名 姓名 工种 证 号 工种 证号 证号 证 号 项目经理 及 电 话 总 项目安技负 责人及电话 承 姓名 包 特种作业人员名单(当前阶段) 单位名称 ※企业资质 ※ 安全生产考核合格证 类别 项目负责 人及电话 姓名 企业负责人 项目负责人 专职安全员 工种 证号 姓名 证书号 专 业※安全生产分包 许可证号 (1) 特种作业人员名单(当前阶段) 姓名

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