消化内科专业9个病种临床路径(4)

应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。

5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。

6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。

（八）出院标准。

1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （九）变异及原因分析。

1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。

2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。

3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。

4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。

5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。

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二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成“入院记录”及“首次病程记录” □ 完善常规及相关检查 □ 上级医生查房 □ 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 □ 患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书 □ 监测生命体征、出入量，禁食水 □ 建立静脉通路，恢复血容量，必要时输血 □ 给予药物止血 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查 □ 三腔二囊管置入压迫止血（必要时） □ 放置鼻胃管并记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 动脉血气分析、心电图、腹部增强CT（必要时） □ 深静脉插管术（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 介绍病房环境、设施和设备，进行入院宣教 □ 入院护理评估 □ 静脉输液 □ 并发症观察 □ 药物不良反应观察 □无 □有，原因： 1. 2. 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 17

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 继续药物止血治疗 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白等变化，判断出血有无停止 □ 完善必要的相关科室会诊 □ 患者家属签署消化内镜操作知情同意书 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物，或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药物及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 肝纤维化指标（酌情选择）、甲胎蛋白 □ 输血医嘱（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时） 重 点 医 嘱 □ 基本生活和心理护理 主要 □ 静脉输液 护理 □ 并发症观察 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 18

日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第3–4天 □ 上级医师查房(至少一次) □ 完成查房记录 □ 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，监测血红蛋白变化，判断出血有无停止或再出血 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 酌情完善胃镜检查，帮助明确诊断及判断是否有活动性出血 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质、血氨（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 胃镜检查（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 抗菌素（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 三腔二囊管压迫止血（必要时；如出血停止，准备拔管） □ 基本生活和心理护理 主要 □ 静脉输液 护理 □ 并发症观察 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第5–6天 □ 上级医师查房（一次） □ 完成查房记录 □ 观察并判断出血有无停止或再出血，如出血停止，逐步药物减量 □ 观察患者神志、体温等，判断有无并发症出现，并给予相应的处理 □ 逐步恢复饮水 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食不禁水 □ 持续心电、血压、血氧监测 □ 记24小时出入量 □ 静脉营养支持 □ 静脉抑酸药物（H2RA或PPI） □ 静脉应用降低门静脉压力药物：生长抑素及其类似物；或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物（无禁忌证时） □ 止血药及维生素K1 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、电解质（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 鼻胃管引流记量（必要时） □ 腹部B超（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 利尿剂（必要时） □ 拔除三腔二囊管（如应用气囊压迫止血成功） □ 基本生活和心理护理 主要 □ 并发症观察 护理 □ 静脉输液 工作 □ 药物不良反应观察 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 20

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