包 头 市(2)

6、应用情况：（填写不超过1000字）

7．经济、社会效益：（单位：万元） 项目总投资额 栏 目 年 份 累 计 经济效益额的计算依据： 新增利润 回收期 新增税收 创收外汇 节支总额 社会效益：（填写不超过300字） *本栏目基础理论类可不填写

四、曾获科技奖励情况

获奖时间 奖励名称 奖励等级 授奖部门

五、申请、获得专利情况表

国 别 申请号 专利号 项 目 名 称 六、主要完成人情况表

第 完成人 出生地

姓 名 省(自治区) 市 性别 出生日期 民族 年 月 日 党 派 现工作单位 家庭住址 通讯地址及邮政缩码 电子信箱 毕业学校 职务、职称 外语语种 何国华侨 联系电话 住宅电话 文化程度 专业、专长 熟练程度 学 位 毕业时间 A．精通B．熟练C．良好D一般 曾获奖励及 荣誉称号情况： 参加本项目 时所在单位 参加本项目 的起止时问 创 造 性 贡 献 （填写不超过200字） 本人签名： 年 月 日 注：主要完成人按课题组排序依次增页填写。

第一完成 单位名称 联系人

通讯地址 邮政编码 联系电话 传 真 电子信箱 七、主要完成单位情况表

注：主要完成单位按贡献大小依次填写，本栏目可以加页。

主 要 贡 献 （填写不超过200字） 单位公章 年 月 日 通讯地址 邮政编码 联系电话 电子信箱 第二完成 单位名称 联系人 传 真 主 要 贡 献 （填写不超过200字） 单位公章 年 月 日 八、推荐、评审

意见

申 报 单 位 意 见 单位公章 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 单位公章 年 月 日 专家组组长（签字）： 年 月 日 专 家 评 审 意 见 意 见 评 审 委 员 会 审 定 意 见

单位公章 年 月 日

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