1.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。 医嘱单 1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。 单项否决；不当复制酌扣1-3分。 字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字） 3 2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未予说明的扣1分/次。 号密码管理的医嘱系统无需手工签名。） 内容。 上级医师查房记录应有查房医师审核签字。 1.病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历1.临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现严重错误的2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的2.非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；其他情况未签书写基本要求 4 3.病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名3.修正不符合要求扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。 和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。 印的要保留原始记录附在本页后。 示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。 4.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣1～2分，页码标5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打5.伪造、篡改病历主要内容的单项否决。
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总
分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
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