危险化学品重大危险源辨识记录(2)

重大危险源周边环境及应急管理情况表

重大危险源场所名称 可能发生事故类型 最大危险区域范围 (1)火灾□ (2)爆炸□ (3)毒物泄漏□ (4)倒塌或坍塌□ (5)其他□ (1)本单位之内□ (2)500米以内□ (3)1000米以内□ (4)更大范围□ 单位类型 人员密集 场所 数量 （个） 单位名称 人数 （人） 与危险源 最近距离（米） 危险源周边环境情况 公共设施 周边地区情况 水源保护区 车站、码头、机场等 交通干线 基本农业保护区 江河湖海 军事禁区、管理区及 其它 类 型 应急救援组织 应急预案管理 应急救援预案演练 便携式浓度检测设备 空气呼吸器 化学防护服及堵漏器材等

数量 （个） 简要说明 专职 □ 兼职 □ 一年 □ 半年 □ 配备 □ 未 配备 □ 配备 □ 未 配备 □ 配备 □ 未 配备 □ 填表说明：

1．危险化学品重大危险源基本特征表由重大危险源填报单位填写。危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。

2．填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。 3．重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。当重大危险源的装置、设施或场所进行了改建或扩建，也应填写改建或扩建后的投用时间。

4．生产工艺流程简介中应写明是否含有国家安全监管总局《关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三〔2009〕116号）中危险化工工艺。

5．工业（化工）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品仓储）的开发区。

6．重大危险源距周边重点防护目标最近距离情况，应填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。周边重点防护目标为《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）附件2表1中所列出的危险化学品单位周边重要目标和敏感场所。

7．厂区边界外500米范围内的单位或设施的主要类型包括居民区、教育机构（如幼儿园、大中小学）、医疗机构、慈善机构（如孤儿院、养老院、福利院）、商场、宾馆、办公场所（如写字楼）、机关团体（如党政机关）、文化体育设施（如电影院、体育场）、大型交通枢纽、重要公共基础设施（如供水、供电、供气等设施）、环境敏感目标（如水体）、其他工业企业等。在统计厂区边界外500米范围内的人数时，不包括重大危险源单位的厂内人员。

8．近三年内危险化学品事故情况为填报之日起之前三年内发生的危险化学品事故情况，应包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危险化学品和事故原因等内容。

9．危险化学品名称应按《危险化学品目录》（目前为2002年版）中的名称填写，当该危险化学品为混合物时，应标注危险成分所占质量百分比。危险类别按《危险化学品目录》中的类别填写。UN编号为联合国《关于危险货物运输的建议书》中给出的编号。生产用途指该危险化学品主要为①原料（包括辅料），②中间产物，③产品，④其它。单个最大容器是指存储该危险化学品数量最多的单个储罐、设备、容器或仓储间。分级指标R值的计算值保留到小数点后一位。

附件5

危险化学品重大危险源备案申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 重大危险源所在地地址 填报单位负责人姓名 填报人姓名 电子邮箱 单位从业人员数量 备案申请类型 危险化学品单位类型 所在行业 企业类型 邮政编码 （与填报单位地址不同时填写） 电 话 电 话 传 真 人 占地面积 □现有企业初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 □生产 □储存 □使用 □经营 见填表说明3 见填表说明4 重大危险源级别 m 2备案材料清单： □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表 □ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源相关图纸和主要设备表 □ 安全管理制度安全操作规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 事故应急预案及相关资料 □ 安全评价或评估报告 □ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 其他文件、资料 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的［重大危险源单元名称］重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日 填表说明：

1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。

对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，如果租用企业不直接参与租用设备、设施的生产操作，则按被租用单位进行重大危险源的申报，如果租用企业直接参与租用设备、设施的生产操作，则应按租用企业和重大危险源单位共同拥有一个重大危险源，应联合申报。

2．备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。“现有企业初次备案”是指依据总局40号令，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局40号令第十一条所列情形之一进行的重新备案。

3．所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号，对于C制造业还应标明是否具体属于下面25、26、27或28大类。

A 农、林、牧、渔业 B 采矿业 C 制造业

25 石油加工、炼焦和核燃料加工业；26 化学原料和化学制品制造业； 27 医药制造业；28 化学纤维制造业 D 电力、热力、燃气及水生产和供应业 E 建筑业 F 批发和零售业

G 交通运输、仓储和邮政业 H 住宿和餐饮业

I 信息传输、软件和信息技术服务业 J 金融业 K 房地产业 L 租赁和商务服务业 M 科学研究和技术服务业 N 水利、环境和公共设施管理业 O 居民服务、修理和其他服务业 P 教育

Q 卫生和社会工作

R 文化、体育和娱乐业

S 公共管理、社会保障和社会组织 T 国际组织

4.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字［2011］86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写，企业登记注册类型与代码如下：

100 内资企业 110 国有企业 120 集体企业 130 股份合作企业 140 联营企业 150 有限责任公司 160 股份有限公司 170 私营企业 190 其他企业

200 港、澳、台商投资企业 300 外商投资企业

5.备案材料是指根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局40号令）第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。

附件6

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