丹阳市糖尿病社区综合防治工作方案(2)

基本公共卫生服务项目为全市糖尿病综合防治提供经费保障。 五、督导与评估

卫生局每年组织督导和考核工作，市疾病预防控制中心负责具体实施。督导评估形式主要分为工作过程的督导评估和工作效果的督导评估。

具体考核指标如下：

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

附件：丹阳市社区糖尿病患者管理流程图

附件 丹阳市社区糖尿病患者管理流程图

1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：?血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L?收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg?有意识或行为改变?呼气有烂苹果样丙酮味?心悸、出汗?食欲减退、恶心、呕吐?多饮、多尿?腹痛?有深大呼吸、皮肤潮红?持续性心动过速?体温超过39摄氏度?视力模糊、眼痛辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民评估上次就诊到此次就诊期间症状?并存的临床症状?最近一次各项辅助检查结果?测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动?生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等?服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周内随访告诉所有患者?出现哪些异常时应立即就诊?进行针对性生活方式指导?每年应进行一次较全面健康检查。?连续两次随访血糖控制不满意?连续两次随访药物不良反应没有改善?有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

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