11中医外科学讲义 肛门直肠疾病

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第十一单元 肛门直肠疾病

肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。常见的有痔、息肉痔、肛隐窝炎、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、锁肛痔等，在古代文献中统称为痔疮、痔瘘。 【本章首重点】 概论部分

第一节 概论

【考试内容】

肛门直肠的解剖与生理概要；肛肠病的范围、种类、检查方法、主要症状的辨证、总的治疗原则（包括内治法、外治法及手术方法） 【考试重点】

肛门直肠的解剖生理、部位辨证 【学习方法】

主要采取通过图谱背考点和在填空题目中记忆要点的学习方法 【解剖与生理】

（1）直肠全长12～14cm；

（2）直肠腔内有3个半月形的黏膜皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行； （3）肛管长约3cm；

（4）直肠下端变得缩窄，肠腔内黏膜被折成了6～10个纵形的皱襞，称为直肠柱或肛柱。相邻的两个直肠柱下端之间有半月形皱襞，称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠襞黏膜形成开口向上的袋状间隙，称肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺开口。由于该处常积存粪屑，易发生感染，引发肛隐窝炎，进而导致肛门直肠周围脓肿、肛瘘等疾病。

（5）肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线，称为齿线。齿线上下的组织结构明显不同，是临床上的重要标志线。

（6）肛门括约肌分为内括约肌与外括约肌。内括约肌是直肠环肌在下端的增厚部分，围绕肛管的上部，是不随意肌，有协助排便作用。外括约肌分皮下部、浅部、深部，受脊髓神经支配，为随

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意肌。外括约肌的深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。手术时切断该环将引起肛门失禁。

（7）肛管和直肠周围有5个间隙：2个骨盆直肠间隙、1个直肠后间隙、2个坐骨直肠间隙。 （8）肛门直肠部位的血液供应主要来自于4支动脉，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。

（9）直肠受属于植物神经系统的交感、副交感神经支配。肛管部的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支支配，所以，齿线以上的黏膜对痛感迟钝，但在直肠胀满和按压时可感到不适；而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，炎症或手术后刺激可以引起剧烈疼痛，并引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛。

（10）肛管与直肠的主要生理功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物。 【记忆要点】

1.肛管直肠环是由（外括约肌深及浅部）（直肠纵肌）（内括约肌）（耻骨直肠肌）四组肌肉组成的一肌环。

2.肛柱是 （直肠粘膜）与 （肛管皮肤交界处粘膜）形成的纵行皱折，约 （6～10）个。又称（直肠柱）。

3.肛隐窝是 （肛门瓣）与 （肛柱之间肠壁粘膜）形成的向上开口之袋状间隙。又称 （肛窦）。 4.齿线是（直肠粘膜）与（肛管皮肤）之间的界线，呈锯齿状，故称齿线。

5.肛门直肠的主要动脉有四支，分别是（直肠上动脉）、（直肠下动脉）、（肛门动脉）、 （骶中动脉）。

6.肛门直肠的生理功能主要是 （排便）、（分泌黏液）、（吸收水分）和（部分药物）。 7.手术时，肛门直肠环如被切断，则可引起 （肛门失禁）。

8.肛门直肠疾病在进行检查和治疗时常用体位有以下六种，分别是（侧卧位）、（膝胸位）、（截石位）、（倒置位）、（蹲位）、（弯腰扶椅位）。 【病因病机】

肛门直肠疾病的最常见的致病因素主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。 【肛门直肠疾病的辨证】

（1）辨症状

肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也不一致。

①便血：便血是肛门直肠疾病最常见的症状，可见内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等多种疾病。血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，无疼痛者，多为内痔；便血少而肛门部有撕裂样疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。

②脱垂：是Ⅱ、Ⅲ期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状。直肠脱垂呈管状、环形；内痔脱出呈颗粒状，如枣形；息肉痔头圆而有长蒂。 （2）辨部位

肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位。会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左面中央称3点，右面中央称9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；血栓性外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。 【检查】

（1）检查体位：侧卧位（最常用）、膝胸位、截石位、蹲位、倒置位、弯腰扶椅位。

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检查。

（2）检查方法：肛门视诊，肛管直肠指诊，窥肛器检查，乙状结肠镜检查，实验室检查，X线 【复习自测】

1.肛管直肠环是由（外括约肌深及浅部）（直肠纵肌）（内括约肌）（耻骨直肠肌）四组肌肉组成的一肌环。

2.肛柱是（直肠粘膜）与（肛管皮肤交界处粘膜）形成的纵行皱折，约（6～10）个。又称（直肠柱）。

3.肛隐窝是（肛门瓣）与（肛柱之间肠壁粘膜）形成的向上开口之袋状间隙。又称（肛窦）。 4.齿线是（直肠粘膜）与（肛管皮肤）之间的界线，呈锯齿状，故称齿线。

5.齿线以上的静脉属（痔内）静脉丛，齿线以下的静脉属（痔外）静脉丛；齿线以上受（交感神经）支配，所以痛感（迟钝），齿线以下受（体神经系统）的（阴部内神经）支配，所以痛感（灵敏）。

6.肛门直肠的主要动脉有四支，分别是（直肠上动脉）、（直肠下动脉）、（肛门动脉）、 （骶中动脉）。

7.肛门直肠的生理功能主要是（排便）、（分泌黏液）、（吸收水分）和（部分药物）。 8.手术时，肛门直肠环如被切断，则可引起（肛门失禁）。

9.肛门直肠疾病在进行检查和治疗时常用体位有以下六种，分别是（侧卧位）、（膝胸位）、 （截石位）、（倒置位）、（蹲位）、（弯腰扶椅位）。 肛管与直肠的交界线是: A.齿线 B.希耳顿线 C.肛管直肠线

D.肛门白线 E.肛门皮肤线 [答疑编号111110101] 『正确答案』A

直肠全长大约是： A.3厘米 B.6厘米 C.9厘米 D.12厘米

E.15厘米 [答疑编号111110102] 『正确答案』D

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下面都是供应直肠的动脉，除了： A.肛门动脉 B.直肠上动脉 C.直肠下动脉 D.髂外动脉 E.骶中动脉

[答疑编号111110103]

『正确答案』D

下列各项中，除哪项外，均参与肛管直肠环的构成？ A.肛门内括约肌 B.直肠纵肌 C.外括约肌皮下部 D.耻骨直肠肌

E.外括约肌浅部 [答疑编号111110104] 『正确答案』C

下列关于肛门直肠疾病好发部位的叙述，不正确的是： A.内痔好发于截石位3、7、11点 B.赘皮外痔好发于截石位6、12点 C.血栓外痔好发于截石位3、9点 D.肛裂好发于截石位3、9点 E.混和痔好发于截石位3、7、11点 [答疑编号111110105] 『正确答案』D

手术切断后会导致肛门失禁的组织是： A.外括约肌皮下部 B.外括约肌浅部 C.外括约肌深部 D.内括约肌

E.肛管直肠环 [答疑编号111110106] 『正确答案』E

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下列致病因素中，除??外，均与肛门直肠疾病有关： A.风 B.寒 C.燥 D.气虚 E.血虚

第二节 痔

痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。

【考试内容】

各种痔的定义、特点、病因病机、诊断要点、鉴别诊断及辨证论治。 【考试重点】

内痔三期的诊断要点，辨证论治；外痔的诊断要点，辨证论治；混合痔的诊断要点 【内痔】

1.内痔是指肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。 2.内痔的分度：

Ⅰ度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。

3.治疗

（1）内治：多适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。

①风热肠燥证：清热凉血祛风。凉血地黄汤加减。 ②湿热下注证：清热利湿止血。脏连丸加减。

③气滞血瘀证：清热利湿，行气活血。止痛如神汤加减。 ④脾虚气陷证：补中益气，升阳举陷。补中益气汤加减。

（2）其他疗法

①插药疗法（枯痔钉疗法）

适应证：适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。作用机理主要是痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。

②注射法

分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。

适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。 ③结扎疗法

目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。

[答疑编号111110107]

『正确答案』B

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