项目 10分 书写要求 2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。 缺陷内容 诊疗计划不全面、不具体 无医患沟通记录 扣分 扣标准 分 4 存在的问题 2 病程 记录 18分 1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。 2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。 3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。 4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。 5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。 6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。 7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。 8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。 9、抢救病人应有抢救记录。 10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。 11、要有注意事项交代及写出医嘱 未做到 2 未做到 2 未做到 1.5 无会诊记录 1 会诊记录书写不规范 0.5 未做到 特殊检查或治疗无患者或家属同意书 无记录 记录不规范、不准确、不全面 无抢救记录 2 1 1.5 0.5 2 未记录症状、体征 1 未做到 1、所有记录语言通顺，运用术语正确。 2、各种签名清楚能辨认。 3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。 4、病历续页完整。 5、用钢笔书写，无涂改。 6、护理记录规范、完整。 在病历中摹仿或代替他人签名 书写不规范、有漏项或涂改 病历续页无姓名、住院号、页码号 未做到 未做到 1 1 1 1 1 1 医嘱 及书写 6分 16 考核部门： 考核人签名：
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