湖南省抗菌药物分级目录(2012版)(2)

环丙沙星 诺氟沙星 喹诺酮类 左氧氟沙星 氧氟沙星 吡哌酸 糖肽类 糖肽类 莫西沙星 安妥沙星 帕珠沙星 依诺沙星 *洛美沙星 吉米沙星 *氟罗沙星 *加替沙星 万古霉素 去甲万古霉素 *替考拉宁 粘菌素（注射） 多粘菌素B 多粘菌素类 粘菌素（口服） 甲硝唑 咪唑衍生物 替硝唑 奥硝唑 硝基呋喃 衍生物 其他抗菌 药物 呋喃妥因 呋喃唑酮 磷霉素 左奥硝唑 利福平 利福昔明 利福霉素 氟康唑（注射） 伏立康唑（口服） 伊曲康唑（口服液）

夫西地酸 *达托霉素 *利奈唑胺 两性霉素B *卡泊芬净 *米卡芬净 *伊曲康唑（注射） *伏立康唑（注射） 制霉菌素 氟康唑（口服） 氟胞嘧啶 抗真菌药 伊曲康唑（口服胶囊） 特比萘芬 克霉唑

附件2：

医疗机构抗菌药物临床应用备案表

医疗机构名称（盖章）： 抗菌药物通用名称； 剂型： 单位价格： 分级管理级别： 申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页） 规格： 生产企业： 医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页） 主任委员签字： 日期： 医疗机构法人代表意见： 签字（盖章）： 日期：

附件3：

特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单（参考样式）

医院名称 申请科室

申请使用抗菌药物通用名

患者 性别 年龄 住院号 姓名 临床诊断： 病史及诊疗情况摘要： 申请理由： 申请人 专业技术职称 申请日期： 年 月 日 会诊意见 会诊专家签名： 会诊日期：年 月 日

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