备 执业范围取得执业（助理）医师资格时间申请人签字留样处方管理办法及相关规定培训毒、麻、精神药品管理及相关培训抗菌药物管理办法及相关知识培训 ??????????取得执业申请日期（助理）????????????是、否??医师资格时间年限是、否处方管理办法及相关规定培训????考核合格?? 考核合格 ???? ??年年限是、否????????是、否申请人签字???? ???? ???? 毒、 ??年注??????各级医师手术授权表 ????留样??麻、精神药品管理及相关培训是、否 申请日期????申请人签字留样??考核合格申请日期??????????????处方管理办法及相关规定培训????申请日期是、否处方管理办法及相关规定培训???????? ?? 是、否抗菌药物管理办法及相关知识培训????????考核合格处方管理办法及相关规定培????是、否是、否????是、否????考核合格抗菌????考
????各级医师手术授权表 ??是、否科 毒、麻、精神药品管理及相关培 ????????训核合格药物管理办法及相关知识培训考核合格是、否是、否????是、否??????考核合格是、否毒、麻、精神药品管理及相关培训???????? 毒、麻、精神药品管理及相关培训??抗菌药物管理办法及相关知识培训是、否??????考核合格????是、否是、否????是、否???? 是、否考核合格????考
主
????训核合格是、否是、否是、否??考核合格???????? 是、否??????抗菌药物管理办法及相关知识培训考核合格抗菌药物管理办法及相关知识培训??是、否抗菌药物管理办法及相关知识培训??是、否????????毒、麻、精神药品管理及相关培训抗菌药物管理办法及相关知识培??是、否??是、否??考核合格是、否??考核合格????考 ????任 ????训核合格考核合格是、否是、否???????? 是、否??考核合格是、否???? ??????毒、麻、精神药品管理及相关培训是、否???? ??是、否??意 培训??是、否??????申请日期是、否年限取得执业???????????? 毒、麻、精神药品管理及相关培训 （助理） 处方管理办法及相关规定培训年????医师资格时间申请人签字留样????????年限??申请日期?? 是、否是、否??年考核合格考核合格????处方管申请人??见??同意授予以下处方权： ????????考核合格??同意授予以下处方权：????处方管理办法及相关规定培训签字留样理办法及相关规定培训????申请日期 ????????是、否处方管理办法及相关规定培训??考核合格??是、否??是、否考核合格??????是、否毒、麻、精??是、否????
??取得执业1.普通药物品； ??考核合格??是、否????神药品管理及相关培训??是、否毒、麻、精神药品管理及相关培训??考核合格??是、否????抗菌药物管??是、否（助理）医师
2.精神药品、毒麻药物； ??理办法及相关知识培训考核合格??是、否??????是、否抗菌药物管理办法及相关知识培训??考核合格??是、否???? ??是、否资格时间????3.抗菌药物： ??年限考核合格?? ?? 是、否年????申请人签字留样????申请日期??????处方管理??申请人签字（1）非限制使用级; ???? （2）限制使用级； ??是、否??考核合格??是、否????毒、麻、精神办法及相关规定培训留样????申请（3）特殊使用级； 药品管理及相关培训??是、否??考核合格??是、否????抗菌药物管理日期??????处 科主任签字：
办法及相关知识培训??是、否??考核合格??是、否???? 方管理办法及 年 月 日??
相关规定培训 年????申请人签字留样????申请日期??????处方管理办法及
是、否????毒、麻、精神药品管??是、否??考相关规定培训??是、否??考核合格??
医 理及相关培训??是、否??考核合格??是、否????抗菌药物管理办法及核合格??是、
务 否????毒、麻、相关知识培训??是、否??考核合格??是、否???? 科 精神药品管理意
及相关培训??见
??处方管理办??同意授予以下处方权：
法及相关规定同意授予以下处方权：
培训??是、否1、普通药物品；
2、精神药品、毒麻药品； ??考核合格??3、抗菌药物： ??毒、麻、精（1）非限制使用级; 神药品管理及（2）限制使用级；
相关培训??（3）特殊使用级；
科主任签字： ??抗菌药物管
理办法及相关 年 月 日????备
知识培训??
?? ??备
??各级医师手术授权表
4) 各级医师手术授权表
手术医师资格授权申请表
月 日 医师姓名职 称由： 性 别性 别
科 室科 室
工作时间工作时间目前手术级别工作时间目前手术级别
工作时间目前手术级别工作时间工作时间前手术级别工作时间手术级别
最高学历
最高学历
最高学历
最高学历最高学历
专 业专 业
现 职 称现 职 称申请理由：
晋升现职称时
晋
性 别晋升现职称时间
科 室
工作时间目前手术级别
最高学历
专 业
现 申请理
拟申请手术级别
升现职称时间科 室间科 室间
拟申请手术级别专 业
现 职 称申请理由： 现 职 称申请理由：
拟申请手术级别最高学历
专 业
晋升现职称时
拟申请手术级别
专 业
现 职 称现 职 称申请理由： 现 职 称
晋升现职称时间晋升现职称时间晋升现职称时间
目目前
最高学历专 业拟申请手术级别最高学历
专 业
拟申请手术级别
专 业
申请理由： 现 职 称
晋升现职称时间
目前手术级别
拟申请手术级别最高学历专 业
专 业现 职 称
申请理由： 现 职 称
晋升现职称时间
目前手术级别
拟申请手术
晋升现职称时间级别
目前手术级别
申请理由：
目前手术级别
拟申请手术级
专 业现 职 称晋升现职称时间别
申请理由： 目前手术级别
拟申请手术级别
现 职 称晋升现职称时间
现 职 称请理由： 现 职 称请理由：
晋升现职称时间晋升现职称时间
目前手术级别目前手术级别
拟申请手术级别拟申请手术级别
申申
晋升现职称时间晋升现职称时间
目前手术级别目前手术级别
拟申请手术级别拟申请手术级别
申请理由： 申请理由：
目前手术级别
目前手术级别目前手术级别拟申请手术级别
拟申请手术级别
申请理由： 申请理由：
申请理由：
拟申请手术级别拟申请手术级别
申请理由： 拟申请手术级别
申请理由：
申请理由：
申请理由： 申请理由：
申
请人：
科室讨论意见：
科室讨论意见： 科室讨论意见：
科主任：
年 月 日
医务科意见：
医务科意见： 医务科意见：
主 任：
年 月 日
学术委员会审核：
学术委员会审核： 学术委员会审核：
主 任：
年 月 日
5) 各级医师操作授权表
XXX医院麻醉医师资格授权申请表
科室：申请日期： 年 月 日
麻
醉
姓 名学 历职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
学 历职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。 学 历职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，
科
本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。 职 称履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。 履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
履 职 年 限现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
现任麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师拟申请麻醉医师等级及名称： 级麻醉医师申请资格理由（个人能力、麻醉例数）：经过上级医师及省级专家带教，经科室考核合格，本人已具备完成 级麻醉能力，完成列数达到要求，执业期间无违规、违纪及严重医疗差错及事故。本人申明上述信息准确、真实。
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