药品经营许可核发申请表(2)

企业经营设施、设备情况表

填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日

营业用房面积 营业场所 及辅助办公用房 辅助用房面积 办公用房面积 备注 设施设备名称 设施设备 填写说明： 规格型号 数量 1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

XX大药房

信息化系统设备配置信息表

序号 设备名称 是否 通过认证 设备好处 备注

企业法定代表人履历表

填表单位（盖章）：填表时间：年月日 姓名 单位 毕业院校 及专业 性别 年龄 职称 从事药品管理工作年限 年 企 业 法 定 代 表 人 简 历 身 份 证 明 本人身份证复印件(盖章) 备注 填写说明：填报本表时，请将企业法定代表人学历、职称证书复印件附后。

企业负责人履历表

填表单位（盖章）：填表时间：年月日 姓名 单位 毕业院校 及专业 性别 年龄 职称 从事药品管理工作年限 年 企 业 负 责 人 简 历 身 份 证 明 本人身份证复印件 备注 填写说明：填报本表时，请将企业负责人学历、职称证书复印件附后

质量管理人履历表

填表单位（盖章）：填表时间：年月日 姓名 单位 毕业院校 及专业 性别 年龄 职称 从事药品管理工作年限 年 质 量 管 理 人 简 历 身 份 证 明 本人身份证复印件 备注 填写说明：填报本表时，请将质量管理人学历、职称证书、健康证复印件附后

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