(培训材料3)《死亡医学证明书》填写指导手册（供临床医生使用）(3)

死亡医学证明书存根

省 市 区（县） 街道（乡） 编号

死者 姓名 婚姻 状况 性别 民 1 男 2 女 族 主要职业及工种 文化 程度 实足 年龄 身份证号码 户口所在地 现住址 1 2 3 4 5 未 已 丧 离 不 婚 婚 偶 婚 详 出生日期 年 月 日 1 2 3 4 5 生前工作单位 大 中 小 文盲或 不 学 学 学 半文盲 详 死亡 地点 1 2 3 4 5 医 急诊 家中或赴 外地及 不 院 室 医院途中 其 他 详 可以联系的家属姓名 住址或工作单位 联系电话 、发病到死亡的时间间隔 第至死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）二Ⅰ(a)直接导致死亡的疾病或情况： 、 联 (b)引起(a)的疾病或情况： 、 (c)引起(b)的疾病或情况： 、 Ⅱ其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）： 1 2 3 4 5 6 7 死者生前上述疾病 省（市） 地（市） 县（区） 卫生 乡村 未就诊 其它及 最高诊断单位： 级医院 级医院 级医院 院 医院 不 详 出生日期 年 月 日 死者生前上述疾病 最高诊断诊据： 1．尸检 2．病理 3．手术 4．临床＋理化 5．临床 6．死后推断 7．不详 医疗单位盖章 统计分类号： 填报日期 年 月 日 住院号： 医师签名： 根本死亡原因ICD – 10 编码：

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死亡医学证明书第二联背面：

调 查 记 录

死者生前病史及症状体征： 被调查者姓名 与死者的关系 联系地址或工作单位 电话号码 死因推断 被调查者签名 调查者签名 调查日期 年 月 日

死亡医学证明书 编号

死者 姓名 身份证号码 户口所在地 现住址 死亡原因 死亡日期 第家属姓名 三及联系处 联 医生签字 医疗单位盖章 派出所盖章 性别 实足 年龄 填报日期 年 月 日 该联由户口登记机关保存

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居民死亡殡葬证 编号

死者 姓名 身份证号码 户口所在地 现住址 死亡原因 第死亡日期 四家属姓名 联 及联系处 医生签字 户籍民警盖章 医疗单位盖章 派出所盖章 性别 实足 年龄 民族 注：1、持此证到火葬场办理尸体火化手续。

2、此证无医生签字/医院和派出所盖章无效。

第二节 《死亡医学证明》的填写基本要求

一、死亡证明书的填写基本要求

1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。

4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

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5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。

6、发生对死亡原因有怀疑（他杀、自杀）的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

二、基础项目的填写要求

1、卡片编号：由公安和卫生部门统一编号。

2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。

3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查。

4、性别：填男或女。

5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和工种。如：工人中的车工、钳工、电工、纺织工、挡车工、排版工、电镀工等；服务行业中的售货员、炊事员、邮递员等；其它职业也应尽量填写主要从事的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工。

7、身份编号：填写15位或18位身份证号码，应与出生日期一致。 8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚（含再婚、复婚、分居）、丧偶、离婚、不详5种情况划记。

9、文化程度：按死者的最高学历填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。 11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。 12、实足年龄：按周岁计算。

当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1： 已过生日者：死亡年份－出生年份。

未满1周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。

13、死亡地点：按死亡证明书上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为

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家中、赴医院途中。

14、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整；城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。

15、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。

16、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。

三、特殊项目的填写要求

1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。

(1)第Ⅰ部分是用于填写直接导致死亡的疾病，《死亡医学证明书》的主要内容需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因是必须要填写的部分。

①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； ②每行只能填写一个疾病； ③至少(a)行要填写一个疾病；

④发病距死亡时间间隔应尽量填写，(a)到(d)的时间长度一定是从短到长。 ⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写(e)、(f)等行。 ⑥不要只填写临死情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰竭”。 (2)第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写与致死疾病无关但对死亡有影响的情况， 应根据具体情况填写。第Ⅱ部分有明确诊断的慢性疾病都须报告。如精神病、糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等。

①填写所有促进死亡、但与第Ⅰ部分死亡原因顺序无关的疾病； ②按照严重程度依次填写。

2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间，如询问不清，可以不填；

3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊单位；

4、最高诊断依据：按照实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床＋理化”一栏；

5、住院号：未住院就诊者不填；

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