实验室资质认定
申 请 书
实验室名称：（盖章） XX县疾病预防控制中心
主管部门名称：（盖章） XX县卫生局
申 请 日 期： 二00七年十二月二十五日
国家认证认可监督管理委员会编制
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填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 3.“主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的 此项不填）。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》亦适用扩项和复评审的申请。
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1.实验室概况
1.1 实验室名称：XX县疾病预防控制中心
地址： XX县新城中吉片区 邮编： 405400 传真：023-522326XX E-mail：kxXX@cqcdc.org 负责人：邱XX 职务：中心主任 电话：522211XX 手机：139XXX 联系人：王XX 职务：技管科长 电话：522992XX 手机：131XXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
XXX县卫生局 地址： XXX县新城开州大道 邮编：405400 传真：023-522220XX E-mail kxzhenyouXi@163.com 负责人 伍XX 职务：局长 电话 522284XX： 1.4 实验室设施特点：
固定 √ 临时
1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室
□ 可移动□ 多场所□
√ 企业法人□ 其他□ 社团法人□ 事业法人 1.5.2实验室所属法人（非独立
法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2．申请类型及证书状况 2.1计量认证
首
次
□
扩
复项 √
评
审 √ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□ 2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复评审□ 其他□
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2.4 获取证书情况:
计 量 认 证 证 书 编 号 ：20062202XXS 证书有效截止日：2009-9-29 授 权 证 编 号 ：---------- 证书有效截止日：--------------- 书 验 收 证 编 号 ：--------- 证书有效截止日：-------------- 书
3.申请资质认定的专业类别:
卫生保健与社会公益事业
4.实验室资源：
4.1.实验室总人数：25名
高级专业技术职称 2 名，占8.0 ％；中级专业技术职称10 名，占40％； 初级专业技术职称 13 名，占 52 ％；其他----- 名，占 --- %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：280 万元； 仪器设备总数：203 台（套）
产权状况： 自有√100 %
租用□ % 合资□ %
4.3.实验室总面积 2100 m2
检测室面积：1800 m2 温恒面积：1800 m2 户外检验场地面积：---
4.4.多场所名称地点（适用时）：
4
5.附表：
附表１：申请资质认定检测能力表。 附表２.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的附件：
6.1.典型检测报告（1份） √ 6.2.质量手册（1份） □ 6.3.程序文件（1套） □ 6.4.其它证明文件： 6.4.1独立法人实验室：
法人地位证明文件（首次、复查） √ 6.4.2.非独立法人实验室：
所属法人单位法律地位证明文件 □ 法人授权文件 □ 实验室设立批文 □ 最高管理者的任命文件 □ 6.4.3固定场所证明文件(适用时) □ 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） □ 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时） □ 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 □ 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） □ 7．希望评审时间： 2007 年 12 月25 日
8．实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机
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