深圳建筑施工安全生产标准化建设(4)

附件3：

广东省建筑施工项目安全生产标准化

工程名称：工程地点：施工单位：监督机构：

评定申请表

广东省住房和城乡建设厅制

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工程概况 工程名称 工程地点 2 m（延米）建筑规模 地上 层， 工程造价 万元 地下 层 施工 许可证号 开工日期 竣工日期 单位名称 建设单位 法定代表人 单位名称 监理单位 法定代表人 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 法定代表人 劳务分包 单位 项目负责人 安全生产 许可证编号

项目负责人 总监理工程师 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 万元 万元 施工 总包单位 专业承包 单位 备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。 17

项 目 自 评 序号 1 2 3 4 5 6 7 自评内容 每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况 （包括通报表扬、表彰奖励） 因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况 （包括通报批评、行政处罚） 建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况 落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况 项目发生生产安全责任事故情况 项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料 自评情况 无 无 无 无 无 无 无 有 有 有 有 有 有 有 本企业所施工的 工程项目已经完工，现施 工 提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总单 位 结如下： 考 评 优良 合格 不合格 申 请 法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 建 设 单 位 审 核 意 见 监 理 单 位 审 核

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（公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 意 见

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