医疗质量自查报告及整改措施(2)

护理管理组织体系不建全，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。对各级别、各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。 无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范、无记录。病房内卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

2、药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，养护记录不全。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不

严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生。

(二)、服务态度方面存在的问题导致医患关系紧张 1、门诊工作人员

服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

2、药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高。

(三)、干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四)、环境卫生方面存在的问题

长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

(五)、基础设施方面存在的问题

配电房内由于冬季用电设备增加，耗电功率加大，导致供电线路负荷过重，部分科室下班时间会出现不关电源的现象，医院用电问题存在严重的安全隐患。

二、整改措施

1、为确保整改工作顺利进行，成立工作整改领导小组 组长 XXX 全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。 成员 XXX 负责各相关科室卫生工作整改、配电设施的整改。 XXX 负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。 XXX 负责妇产科及妇幼保健工作整改

2、强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)、建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室

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