开具行政许可《无违规证明》的材料(行政许可专用)

申请开具《药械生产经营行为证明》材料清单

（行政许可专用）

1、《药械生产经营行为证明申请表（行政许可专用）》（格式附后）

注：将表内“申请人基本情况”填写完整，法定代表人签名（或加盖法人章），加盖公章。

2、《药品经营许可证》/《医疗器械经营许可证》/《医疗机构执业许可证》、《营业执照》复印件

注：正、副本择一提交，如证件项目曾有变更，则需提交副本（含变更记录页）。

3、授权委托书（格式自拟）

注：法定代表人签名（或加盖法人章），附法定代表人和被授权人身份证复印件，法定代表人的身份证复印件需法定代表人签名（或加盖法人章）；如法定代表人自行办理，则无需提交授权委托书，只提交身份证复印件。

4、申请材料应完整、清晰，使用A4纸打印或复印 5、所有的复印件上需注明“复印件与原件一致”，由企业法人或被授权人签名，注明日期，并加盖公章。

6、办理地址：江干区太平门直街29号区市场监管局101室，联系人：魏姗姗，联系电话：86526967。

7、根据市局有关行政许可的要求，连锁门店（不含总部）、单体药店在申请行政许可事项时，除申请变更法定代

表人、注册地址和换证外，均无需开具无违规证明。

药品与医疗器械监督管理科 药械生产经营行为证明申请表

（行政许可专用）

企业名称 注册地址 法定代表人 许可证号 申 请 人 基 本 情 况 生产或经营范围 企业负责人 有效期 □企业法定代表人变更 □企业负责人变更 证明用途 □企业质量负责人变更 □企业名称变更 □注册或仓库地址变更 □经营范围变更 □换证（批发企业和连锁总部GSP换证除外） 联系人 （法人签字或盖章） （企业公章） 年 月 日 □同意 □不同意 监管人员 意见 签字： 年 月 日 药械科科长意见 签字： 年 月 日 □同意 □不同意 联系电话

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