实验场地与实习场所建设情况（文字说明）(3)

附表4 西安电大教学实践基地指导教师申报表

教学点 实践基地名称 指导的专业（课程实验） 实践地点 本教学点指导（负责）教师 姓名 年龄 专业 基地指导教师 姓名 年龄 专业 学历 专业技术职务 学历 专业技术职务 时间安排 学生人数 教 学 点 意 见 （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 校部责任教师 意 见 （签字） 年 月 日 教学处意见

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附表5 西安电大实践基地领导机构申报表

教学点 实践基地名称 适用专业 实践项目 领导机构人员名单 姓名 年龄 学历 专业 职称 机构内职务 签约情况 教学点意见 （签章） 年 月 日 学 校 意 见 （签章） 年 月 日 （签章） 年 月 日 教学处意见

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附表6

西安电大课程实践教学指导教师申报表

性别 学历 年龄 职称 所学专业 任教时间

姓名 籍贯 工作单位 家庭住址 主要工作简历 教学单位 课程名称 联系电话 邮 编 教学单位签章 年 月 教学处责任教师签章 年 月 13

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附表7

西安广播电视大学 课程实践登记表

试点教学单位： 年（季） 专业 共 人 第 编组

序号 实践考勤/报告成绩 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实际平均成绩 完成次数 结论 备注 合格 不合格 1 2 3 4 5 6 7 参加实验人数 实践指导教师姓名、签章 年 月 日 教学单位初审意见（签章） 年 月 日 代队教师姓名： 年 月 日

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学号姓 名 收缴报告份数 实践场所单位（盖章） 合计： 合计： 年 月 日 校部教研室审批意见（签章） 年 月 日

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