医疗器械广告审查表（详细）

广东省食品药品监督管理局

医疗器械广告审查表

（商品名称） 按注册证填写 在此选择 按注册证填写，没有可以不填 广告类别：视 声 文 .

广 告 主申请单位审查机关（注册证持有者）（注册证持有者） 选广东省食品药品监督管理局

广东省食品药品监督管理局

填 表 说 明

1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填写项目不全的，不予受理；

2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。

广东省食品药品监督管理局

广 告 主 按注册证持有者企业法人营业 执照填写 法 定 代表人 按注册证持有者 企业法人营业执 照填写 地 址 按注册证持有者企业法人营业执照填写 邮政编码 E - mail 填 填 按注册证持有者企业法人营业执照填写 电 话 传 真 法 定 代表人 填 填 按注册证持有者企业法人营业执照填写 申请单位 地 址 （含邮编） 按注册证持有者企业法人营业执照填写 按代办人企业法人营业执照填写 （具体经办人） 填 经 办 人 电 话 填 填 E – mail 医疗器械 产品名称 医疗器械 商品名称 注册证号 传 真 按注册证填写 按注册证填写，没有可以不填 按注册证填写 广告时长（视、声） 广告类别 选择 （视、声、文） 计划发布媒体（列出媒体名称）： 填 秒 电视台 广播电台 报刊、杂志 其他（详细列出媒体名称）

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在此选择 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . . . . . . . . . . (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 证明文件目录（证明文件附后） 国产医疗器械生产企业许可证 国产医疗器械生产企业营业执照副本 医疗器械注册证（含制造认可表） 医疗器械产品使用说明书批件 医疗器械产品使用说明书 医疗器械经营企业许可证 医疗器械经营企业营业执照副本 广告申请单位营业执照副本 广告经营许可证 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) 医疗器械产品标准 商标证明文件 专利证明文件 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 在以下填出证明文件名称 13 14 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 广东省食品药品监督管理局

书面文案粘贴此处 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 书面文案内容要求 广告内容应符合《中华人民共和国广告法》和《医疗器械广告审查标准》的要求，并应出现以下内容： 一、产品通用名称； 二、注册证号； 三、生产企业名称； 四、生产企业地址； 五、“注册商标”和“TM标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即宣传时必须标明“某某牌”； 六、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请在医生指导下使用”； 七、电视广告请按“医疗器械电视广告发布内容文字样稿模板.”填写。 审查意见： 广告审查批准文号 有效期至 医械广审（ ）第 号 年 月 日

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