医院科室质控工作总结(2)

记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，

绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。 八、学习、解析三级医院标准 通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共 同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺

利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。 九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系 1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。 质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院

的效益做出了贡献。 质控科

二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结 佳县人民医院质控科工作总结 我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗

质量控制、医疗安全隐患监控。 一、工作职责： 1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标

准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。 2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量

管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。 3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方

点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。 4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗

策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预 防疏失的个人。 5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性

院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无

益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。 6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。 (一)科长职责

1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。 4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、

护理、质量考核、考评工作。 5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。 6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情

况，及时向院长汇报。

7、负责全院质控员培训工作。 8、完成院领导交办的相关其他工作。 (二)质控员职责

1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。 2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病

历质量关，发现问题及时修正。 3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。 4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。 5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。 三、工作落到实处 1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。

2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。 3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控

制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。 4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考 核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。

5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档 6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习 《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注

重基础知识培训，提升整体素质。 四、为 “二甲”复审做好准备工作 明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。

五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作 1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。 2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。 3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。 4、积极配合绩效考核相关工作的施展。 六、工作中存在的不足及改进措施 1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。 2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。 七、改进措施 1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。

2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本 科室职责。 3、我科2014年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量安全控制。

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